02. Odstawianie leków przeciwpsychotycznych po epizodzie majaczenia: dlaczego ma to znaczenie

Wersja tekstowa

Odstawianie leków przeciwpsychotycznych po epizodzie majaczenia

Deprescribing jest ostatnio szeroko dyskutowanym zagadnieniem zarówno w psychiatrii, jak i w medycynie ogólnej. Najczęściej temat ten pojawia się w kontekście odstawiania u starszych pacjentów długotrwale stosowanych leków, które mogą być potencjalnie szkodliwe z punktu widzenia funkcji poznawczych lub ryzyka upadków – takich jak benzodiazepiny czy leki o działaniu antycholinergicznym. Może to być również przydatna strategia w przypadku pacjentów przyjmujących pięć lub więcej różnych leków psychiatrycznych bez wyraźnego wskazania.

W niniejszym artykule rozważamy kolejną sytuację kliniczną, w której deprescribing może przynieść pacjentom istotne korzyści. Gdy pacjenci doświadczają epizodu majaczenia w warunkach szpitalnych, często przepisuje się im leki przeciwpsychotyczne w celu łagodzenia objawów, takich jak pobudzenie psychoruchowe i zaburzenia postrzegania.

Wielu pacjentów kontynuuje leki przeciwpsychotyczne przez nieokreślony czas

W optymalnym scenariuszu leki te są odstawiane po ustąpieniu majaczenia, gdy pacjent zbliża się do wypisu. W wielu przypadkach jednak pacjenci zostają wypisani z przepisanymi lekami – albo dlatego, że nadal wykazują pewne cechy majaczenia, albo dlatego, że rodzinie pacjenta lub zespołowi prowadzącemu nie zostało jasno przekazane, że lek miał być strategią krótkoterminową.

U pacjentów wypisywanych z lekami przeciwpsychotycznymi po epizodzie majaczenia istnieje duże prawdopodobieństwo, że leki te będą przepisywane przez miesiące lub lata po wypisie bez wyraźnego wskazania klinicznego.

Wyniki pierwszego badania na dużą skalę dotyczącego odstawiania leków

Nowe badanie rzuciło światło na zagrożenia związane z nieokreślonym kontynuowaniem tych leków. Zostało ono niedawno opublikowane w JAMA Psychiatry i jest pierwszym badaniem na dużą skalę wykorzystującym ogólnokrajowe bazy danych w USA, które analizuje wyniki kliniczne pacjentów, u których leki przeciwpsychotyczne przepisane z powodu majaczenia były albo kontynuowane, albo odstawiane po wypisie. Autorzy wykorzystali 5,5 roku danych z US Medicare Claims oraz dane z komercyjnej bazy danych opieki zdrowotnej w USA w celu oceny wyników u starszych dorosłych bez zaburzeń psychiatrycznych i bez wcześniejszego stosowania leków przeciwpsychotycznych, którzy zrealizowali receptę na lek przeciwpsychotyczny w ciągu 30 dni od wypisu ze szpitala.

Pacjenci, którzy odstawili leki przeciwpsychotyczne, zostali dopasowani do tych, którzy kontynuowali leczenie, z uwzględnieniem takich czynników jak rodzaj leku przeciwpsychotycznego, czas od pierwszej recepty oraz przyjęcie na oddział intensywnej terapii.

Odstawienie leku zmniejsza ryzyko wielu niekorzystnych wyników klinicznych

Analizowane punkty końcowe obejmowały różne przyczyny rehospitalizacji oraz śmiertelność z wszystkich przyczyn. Całkowita próba obejmowała ponad 27 000 osób w średnim wieku około 82 lat, z których około 54% stanowiły kobiety.

Badanie wykazało, że odstawienie leków przeciwpsychotycznych wiązało się ze znamiennie niższym ryzykiem:

• Rehospitalizacji
• Majaczenia w warunkach szpitalnych
• Wizyt na izbie przyjęć związanych z upadkami
• Hospitalizacji z powodu zakażeń układu moczowego
• Śmiertelności z wszystkich przyczyn

Nie zaobserwowano różnic w zakresie hospitalizacji z powodu zapalenia płuc ani udaru mózgu.

Stosowanie leków przeciwpsychotycznych w majaczeniu: korzyści i ograniczenia

Omawiano już wcześniej korzyści ze stosowania leków przeciwpsychotycznych u pacjentów z majaczeniem. Chociaż badania konsekwentnie wykazują, że leki te nie leczą majaczenia – to znaczy nie skracają jego trwania ani nie eliminują leżącej u jego podstaw przyczyny – stosowane rozważnie, mogą być niezwykle pomocne w zapewnieniu bezpieczeństwa pacjentom i personelowi w przypadku majaczenia hiperaktywnego. Mogą również zmniejszyć ryzyko wystąpienia zespołu post-OIT lub PTSD po majaczeniu, gdy zaburzenia postrzegania są nasilone i natrętne.

Około 5–10% hospitalizowanych pacjentów w podeszłym wieku otrzymuje leki przeciwpsychotyczne podczas hospitalizacji, a odsetek ten wzrasta do 30–40% u pacjentów z otępieniem przedchorobowym.

Przyczyny przedłużonego stosowania leków przeciwpsychotycznych

Stosowane w majaczeniu leki przeciwpsychotyczne mają z założenia charakter krótkoterminowy – są przeznaczone do użycia w ostrej fazie, gdy pacjent aktywnie majacuje. Niepokojące jednak jest to, że dotychczasowe dane sugerują, iż co najmniej jedna trzecia pacjentów, którym przepisano lek przeciwpsychotyczny podczas epizodu majaczenia, nadal go przyjmuje w momencie wypisu.

Dwa główne czynniki przyczyniają się do przedłużonego stosowania leków przeciwpsychotycznych:

1. Luki w komunikacji:
2. Utrzymywanie się majaczenia w chwili wypisu:

• Coraz częściej – przynajmniej w naszym systemie – pacjenci z majaczeniem są wypisywani do ośrodków rehabilitacyjnych lub zakładów opiekuńczo-leczniczych, zanim majaczenie i jego następstwa całkowicie ustąpią.
• Dotyczy to zwłaszcza pacjentów, u których majaczenie trwa kilka tygodni i u których nie stwierdza się wyraźnych nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych – scenariusz często obserwowany po dużych zabiegach operacyjnych, takich jak naprawienie tętniaka aorty brzusznej (AAA), lub u pacjentów z wyjściowo zaawansowanym zaburzeniem neuropoznawczym, którzy nie powracają do stanu sprzed incydentu tak szybko, jak oczekiwano.

Analiza niekorzystnych wyników klinicznych

Wracając do badania, wiele niekorzystnych wyników klinicznych obserwowanych częściej u pacjentów, którzy przez dłuższy czas kontynuowali leki przeciwpsychotyczne, staje się zrozumiałych, gdy weźmie się pod uwagę profil działań niepożądanych powszechnie stosowanych leków, takich jak kwetiapina i olanzapina.

• Upadki są następstwem hipotonii ortostatycznej (efekt blokady receptorów alfa-adrenergicznych) oraz sedacji (efekty antycholinergiczne i antyhistaminergiczne).
• Zakażenia układu moczowego powstają w wyniku zatrzymania moczu związanego z obciążeniem antycholinergicznym leków przeciwpsychotycznych o niskiej potencji.

Związek między przedłużonym stosowaniem leków przeciwpsychotycznych a zwiększoną liczbą hospitalizacji i śmiertelnością z wszystkich przyczyn jest trudniejszy do jednoznacznego wyjaśnienia. Z jednej strony leki przeciwpsychotyczne są powiązane ze zwiększonym ryzykiem nagłego zgonu u starszych pacjentów z otępieniem, co mogłoby tłumaczyć wyniki badania. Z drugiej strony możliwe jest, że zależność między tymi wynikami nie ma charakteru przyczynowo-skutkowego, lecz że pacjenci z bardziej przetrwałym lub cięższym majaczeniem częściej pozostają na tych lekach przez dłuższe okresy.

Zwiększone wskaźniki hospitalizacji i śmiertelności w tej grupie mogą zatem odzwierciedlać fakt, że są to pacjenci w cięższym stanie klinicznym – co napędza zarówno majaczenie, jak i decyzję o dłuższym utrzymaniu leków przeciwpsychotycznych oraz sprzyja niekorzystnym wynikom. Innymi słowy, zastosowany w tym badaniu projekt nie pozwala odpowiedzieć na pytanie, dlaczego pacjenci pozostający dłużej na lekach przeciwpsychotycznych charakteryzują się gorszymi wynikami klinicznymi. Wymaga to przeprowadzenia randomizowanych badań kontrolowanych.

Wzorce przepisywania leków przeciwpsychotycznych

Analizując poszczególne leki przeciwpsychotyczne, kwetiapina była zdecydowanie najczęściej przepisywanym lekiem w badaniu – stanowiła blisko 60% wszystkich recept, a na kolejnych miejscach znalazły się risperidon (21%) i olanzapina (12%). Interesującym wynikiem analizy podgrupowej było stwierdzenie, że pacjenci z otępieniem odnieśli jeszcze większe korzyści z odstawienia leków przeciwpsychotycznych.

Warto to podkreślić, biorąc pod uwagę, że można sobie wyobrazić scenariusz, w którym właśnie ci pacjenci częściej pozostają na tych lekach przez nieokreślony czas – zarówno dlatego, że częściej przebywają w placówkach opieki długoterminowej, jak i dlatego, że mogą wykazywać zaburzenia zachowania wyjściowo, jako element obrazu otępienia.

Na koniec warto wyraźnie zaznaczyć, że badanie nie obejmowało nawet pacjentów, u których leki przeciwpsychotyczne odstawiono przed wypisem ze szpitala. Innymi słowy, istotne różnice odnotowano już przy odstawieniu leków we wczesnym okresie po wypisie. Sugeruje to, że odstawienie leków przed wypisem może przynosić jeszcze lepsze wyniki kliniczne.

Implikacje kliniczne dla praktyki

Jako klinicyści powinniśmy:

• Dążyć do odstawienia leków przeciwpsychotycznych przed wypisem, gdy tylko jest to możliwe.
• Opracowywać jasne plany stopniowego odstawiania przy wypisie, jeśli natychmiastowe odstawienie nie jest możliwe.
• Zwracać się do zespołu prowadzącego o uwzględnienie w karcie wypisowej wyraźnej daty zakończenia terapii lub dopisku: „Lek przeciwpsychotyczny włączony z powodu majaczenia; odstawić po poprawie stanu psychicznego”.

W mojej obserwacji pacjenci, u których majaczenie było leczone dożylnym haloperidolem w warunkach szpitalnych, niemal zawsze mają odstawiony lek przeciwpsychotyczny przed wypisem. Natomiast pacjenci, u których zastosowano kwetianinę lub olanzapinę, znacznie częściej są wypisywani z tymi lekami nadal przepisanymi.

Na koniec, dla lekarzy prowadzących opiekę ambulatoryjną, a zwłaszcza dla psychiatrów pracujących w placówkach opieki długoterminowej, kluczowe znaczenie ma ustalenie wskazania do nowego leku przeciwpsychotycznego u niedawno hospitalizowanego pacjenta. Podejmowanie działań na rzecz stopniowego odstawiania tych leków w warunkach ambulatoryjnych może przynieść pacjentom znaczące korzyści kliniczne.

Abstract

Streszczenie oryginalnego artykułu, przytoczone w języku angielskim.

Health Outcomes of Discontinuing Antipsychotics After Hospitalization in Older Adults

Chun-Ting Yang, PhD; James M. Wilkins, MD, DPhil; Elyse DiCesare, BS; et al

Importance

Among hospitalized older adults, prolonged use of antipsychotic medications (APMs) following hospital discharge may increase the risk of APM-associated adverse events. There are limited data on whether early discontinuation of APMs is associated with reduced adverse clinical outcomes compared with APM continuation after discharge.

Objective

To compare clinical outcomes between discontinuation vs continuation of APMs initiated to manage hospitalization-related delirium.

Design, Setting, and Participants

This population-based cohort study examining nationwide US Medicare claims data from July 1, 2013, through December 31, 2018, and data from a large deidentified US commercial health care database (Optum CDM) from July 1, 2004, through May 31, 2024, included adults aged 65 years and older without psychiatric disorders or previous use of APMs who filled an APM prescription within 30 days of hospital discharge. Using incidence density sampling, APM discontinuers (gap ≥45 days) were matched with continuers based on the type of APM prescribed, the time since their first APM prescription, and whether they had been admitted to intensive care units prior to the first APM prescription. Data analysis was performed from July 12, 2024, to December 25, 2024.

Exposure

Discontinuation vs continuation of APMs.

Main Outcomes and Measures

Propensity score matching was applied to adjust for 162 covariates. Study outcomes included rehospitalization, specific rehospitalization reasons, and all-cause mortality. Hazard ratios (HRs) were estimated using the Cox proportional hazards model; estimates from the 2 databases were further pooled using the fixed-effects meta-analysis model.

Results

A total of 13 712 propensity score-matched pairs were included, for an overall sample of 27 424 adults (discontinuers: mean [SD] age, 81.86 [7.26] years; 7400 [54.0%] female; continuers: mean [SD] age, 81.86 [7.27] years; 7360 [53.7%] female). During the median (IQR) follow-up of 180 (87-180) days, APM discontinuation vs continuation was associated with significantly lower risks of rehospitalization (HR, 0.89 [95% CI, 0.85-0.94]), inpatient delirium (HR, 0.87 [95% CI, 0.79-0.96]), fall-related emergency department visits or hospitalizations (HR, 0.77 [95% CI, 0.67-0.90]), hospitalization with urinary tract infection (HR, 0.79 [95% CI, 0.66-0.94]), and all-cause mortality (HR, 0.77 [95% CI, 0.69-0.86]). There was no statistical difference in the risks of pneumonia (HR, 0.88 [95% CI, 0.73-1.06]) or stroke (HR, 1.22 [95% CI, 0.97-1.53]) between discontinuers and continuers. Subgroups by dementia status, type and dose of APM prescribed, and duration of APM exposure showed consistent results.

Conclusions and Relevance

Based on 2 nationwide US cohorts including older adults without psychiatric disorders, APM discontinuation was associated with reduced risks of all-cause rehospitalization and mortality, suggesting the importance of minimizing the duration of APM use after acute hospitalization.

Piśmiennictwo

Yang, C.; Wilkins, J.; DiCesare, E.; Pritchard, K.; Chen, Q.; Zhang, Y. et al. (2025). Health Outcomes of Discontinuing Antipsychotics After Hospitalization in Older Adults. JAMA Psychiatry; 82(7):671.