Wersja tekstowa
Dobór właściwego leku
Flavio Guzman, M.D.: Gdy pacjent ma zaburzenie używania substancji, jak w praktyce wybiera się lek na ADHD?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Historia używania substancji nie oznacza automatycznie, że leki stymulujące są przeciwwskazane.
Jestem częścią bardzo dużego konsorcjum zwanego ICASA (International Collaboration on ADHD and Substance Abuse). Współpracujemy z badaczami i psychiatrami z całego świata, którzy leczą ADHD i zaburzenia używania substancji, i wymieniamy się informacjami.
Przeprowadziliśmy bardzo duże badanie naturalistyczne i dostrzegamy tę różnicę również w jego wynikach. Część naszych amerykańskich kolegów nie stosuje leków stymulujących jako terapii pierwszego wyboru u pacjentów z ADHD i zaburzeniami używania substancji, podczas gdy w Europie podajemy je w pierwszej kolejności.¹
Stosując leki stymulujące, zawsze preferujemy preparaty długo działające zamiast preparatów o natychmiastowym uwalnianiu. W porównaniu z postaciami krótko działającymi wolniejszy początek działania i bardziej stabilna ekspozycja zmniejszają ryzyko nadużywania.²,³
Przepisujemy więc leki stymulujące, ale zawsze dbamy o to, by były to preparaty długo działające.
Nie stosowałabym prostej zasady „stymulant kontra niestymulant”. Zamiast tego oceniam:
- Aktualne używanie substancji przez pacjenta
- Poprzednią odpowiedź na leki stosowane w ADHD
- Ryzyko nadużywania
- Ogólny obraz kliniczny
Leki, dla których istnieje pozytywne randomizowane badanie u dorosłych z ADHD współistniejącym z zaburzeniem używania substancji
| Lek (marka) | Krok titracji | Maksymalna dawka rejestracyjna (dorośli) | Badana dawka | Badany stan |
|---|---|---|---|---|
| Metylofenidat OROS (Concerta) | 18 mg tygodniowo | 72 mg/dobę | Do 180 mg/dobę | Uzależnienie od amfetaminy (Konstenius 2014) |
| Mieszane sole amfetaminy XR (Adderall XR) | Tygodniowo; brak określonego kroku dla dorosłych w ChPL | Brak określonej dawki maksymalnej dla dorosłych; w badaniu skuteczności u dorosłych stosowano 20–60 mg | 60 lub 80 mg/dobę | Zaburzenie używania kokainy (Levin 2015) |
| Atomoksetyna (Strattera) | Do 80 mg/dobę po co najmniej 3 dniach; do 100 mg, jeśli odpowiedź nie jest optymalna po kolejnych 2–4 tygodniach | 100 mg/dobę | 25–100 mg/dobę (średnia dawka końcowa 89,9 mg) | Zaburzenie używania alkoholu (Wilens 2008) |
Trzy badania przeprowadzono w różnych populacjach pacjentów używających substancji i nigdy ich ze sobą nie porównywano, dlatego kolejność wierszy nie odzwierciedla żadnej hierarchii.
Pobierz PDF i inne pliki
Kiedy stosować leki niestymulujące
Flavio Guzman, M.D.: A leki niestymulujące? Kiedy sięgnęłaby Pani po nie w pierwszej kolejności?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Po leki niestymulujące sięgnęłabym w kilku sytuacjach:
- Obawy dotyczące nadużywania lub nielegalnego obrotu lekiem. Na przykład gdy nie jestem przekonana, że prośba o leczenie dotyczy wyłącznie ADHD.
- Znaczące działania niepożądane leków stymulujących. Większość tych pacjentów próbowała leków stymulujących raz lub dwa razy w życiu i wie, co na nich działa, a co nie.
- Istotne ryzyko paranoi lub objawów psychotycznych. Dotyczy to w szczególności pacjentów, którzy nadal używają znacznych ilości stymulantów bez recepty.
W tej ostatniej sytuacji dodanie przepisanego leku stymulującego może nie być najbezpieczniejszym punktem wyjścia. Generalnie zaczęłabym od leku niestymulującego i ponownie oceniłabym sytuację w miarę stabilizacji używania substancji.
Działania niepożądane u pacjentów używających substancji
Flavio Guzman, M.D.: Niektórzy twierdzą, że działania niepożądane mogą wyglądać inaczej u osób używających substancji. Jak radzi sobie Pani z problemami ze snem i apetytem?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: To prawda, że sen i apetyt mogą być zaburzone przez intoksykację, odstawienie substancji lub styl życia związany z używaniem substancji. W przypadku problemów ze snem analizuję postać leku i porę dnia, o której pacjent go przyjmuje.
Często obserwuję, że styl życia związany z używaniem substancji przesuwa rytm dobowy pacjenta. Wstają znacznie później, a czasem nie mają żadnej codziennej rutyny.
Kiedy wstają o dziesiątej czy jedenastej rano i wtedy przyjmują lek, preparat długo działający może powodować problemy ze snem w nocy. Jeśli zaczniemy od analizy postaci przepisywanego leku i pory podania dawki, myślę, że można już rozwiązać wiele problemów.
Co zazwyczaj obserwujemy u pacjentów z ADHD i zaburzeniami używania substancji, to że ich rutyna poprawia się podczas stosowania leków stymulujących. Dotyczy to zarówno rytmu dnia, jak i rutyny związanej ze snem, a sam sen faktycznie się poprawia, a nie pogarsza.
Jest to element odpowiedzi na leki stymulujące. Myślę, że to pewien efekt pośredni: lepsze radzenie sobie z codziennymi sprawami w ciągu dnia, mniej nierozwiązanych kwestii przed nocą i lepsza codzienna rutyna.
A zatem problemy ze snem nie są centralnym zagadnieniem u pacjentów, których leczę.
Innym działaniem niepożądanym jest zmniejszenie apetytu. Zazwyczaj radzimy sobie z nim, monitorując masę ciała i zachęcając do odpowiedniego odżywiania, szczególnie gdy pacjent ma już nieregularne nawyki żywieniowe.
Wszystko zależy więc od kontekstu. Oczywiście, jeśli działania niepożądane są zbyt nasilone, zmieniamy postać leku.
Pobierz PDF i inne pliki
Ponowna ocena wyboru leku
Flavio Guzman, M.D.: Co skłoniłoby Panią do cofnięcia się i ponownego przemyślenia stosowanego leku?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Sytuacje, które skłoniłyby mnie do ponownego przemyślenia leku, to:
- Istotne działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego
- Ciężka, utrzymująca się bezsenność
- Znaczna utrata masy ciała
- Wyraźne nasilenie lęku lub pobudzenia
- Nasilenie zachowań związanych z używaniem substancji
I oczywiście, jeśli pojawią się oznaki nadużywania, nielegalnego obrotu lekiem lub utraty kontroli nad przyjmowaniem leku, dokonałabym ponownej oceny strategii leczenia.
Dawkowanie powyżej standardowych zakresów
Flavio Guzman, M.D.: Gdy standardowe dawki nie wystarczają dla tych pacjentów, jak prowadzi Pani titrację?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: W praktyce klinicznej obserwuję, że standardowe dawki mogą być czasem niewystarczające w tej populacji. Nie oznacza to jednak, że powinniśmy zakładać, iż wyższa dawka jest zawsze potrzebna.
Odpowiedź jest bardzo indywidualna. Istnieją również badania wskazujące, że dawki wyższe niż zwykłe zakresy mogą być skuteczne u niektórych pacjentów z ADHD i zaburzeniami używania substancji.⁴,⁵
Miareczkuję zgodnie z odpowiedzią kliniczną i tolerancją pacjenta. Nie zatrzymuję się automatycznie przy standardowej dawce, jeśli pacjent ma tylko częściową odpowiedź.²
Jednocześnie dawka nie musi stale rosnąć, gdy objawy są odpowiednio kontrolowane. Celem jest znalezienie najniższej skutecznej dawki dla danego pacjenta.
Titrację prowadzę więc stopniowo, nawet powyżej granic, jeśli można to tak ująć. Regularnie też ponownie oceniam sytuację.
Gdy ktoś nagle traci odpowiedź lub wymaga dalszej eskalacji dawki, zawsze sprawdzam czynniki, które mogą to wyjaśniać:
- Przestrzeganie schematu dawkowania
- Trwające używanie substancji
- Inne czynniki współistniejące
Podsumowując, w przypadku tej populacji powiedziałabym: nie należy niedostatecznie leczyć ADHD z powodu historii używania substancji przez pacjenta ani dlatego, że znajdujemy się już na granicy zwykłego zakresu dawkowania.
Pobierz PDF i inne pliki
Postępowanie z prośbami o zwiększenie dawki
Flavio Guzman, M.D.: Czasem pacjent prosi o wyższą dawkę, bo oczekuje większych korzyści. Jak ocenia Pani, czy to niedoleczenie, tolerancja czy nadużywanie?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Dla mnie prośba o wyższą dawkę nie jest automatycznie oznaką nadużywania. Najpierw pytam o doświadczenia pacjenta.
Uważam, że bardzo ważne jest pytanie, czy lek rzeczywiście poprawia funkcjonowanie, a nie tylko czy wyniki w skalach objawów się zmieniły. Na tej podstawie pewne wzorce mogą pomóc w ocenie:
- Wyraźne utrzymujące się upośledzenie funkcjonowania przy pewnej korzyści, która osiągnęła plateau. Może to być po prostu niedoleczenie i rozważyłabym korektę dawki, nawet powyżej standardowych zakresów, jeśli to konieczne.
- Dobra odpowiedź początkowa, która teraz słabnie mimo regularnego stosowania. Pomyślałabym o tolerancji, ale zanim po prostu zwiększę dawkę, ponownie oceniłabym aktualny kontekst. Oznacza to ponowną analizę rozpoznania, postaci leku, przestrzegania schematu dawkowania i trwającego używania substancji.
W praktyce klinicznej często obserwuję, że gdy efekt słabnie, coś w kontekście się zmieniło. Nie zawsze wymaga to korekty dawki jako takiej.
Obserwuję również niewielkie korekty dawki u kobiet w związku z cyklem menstruacyjnym. Niektóre potrzebują nieznacznie wyższej dawki w tygodniu poprzedzającym menstruację.⁶
Na przykład kobieta stabilna na metylofenidat (Concerta) 36 mg może potrzebować 54 mg przez jeden tydzień w miesiącu, aby uzyskać taki sam efekt. Istnieje bardzo ważny komponent hormonalny, o którym często zapominamy, ale jest on bardzo obecny.
Mając przed sobą pacjenta z zaburzeniem używania substancji, można błędnie założyć, że po prostu chce więcej leku. Nie zawsze tak jest.
Uważam, że nadużywanie jest bardziej niepokojące, gdy prośba jest oderwana od korzyści funkcjonalnych. Przykłady to:
- Przyjmowanie leku w celu wywołania euforii
- Przyjmowanie go, by nie zasypiać
- Przyjmowanie go, by zniwelować działanie innych substancji
- Powtarzające się prośby o wcześniejsze wystawienie recepty
- Nieregularne przyjmowanie leku
W tych sytuacjach to już inna historia. Myślę, że odpowiedź zależy od tego, co stwierdzimy:
- Niedoleczenie może wymagać titracji.
- Podejrzenie tolerancji wymaga ponownej oceny.
- Podejrzenie nadużywania może oznaczać zmianę na lek niestymulujący, intensyfikację monitorowania lub jedno i drugie.
- Nadmierne używanie substancji w danym momencie może być również wskazaniem do leczenia stacjonarnego.
Ocena prośby o zwiększenie dawki
| Obraz kliniczny | Możliwy problem | Postępowanie |
|---|---|---|
| Pewna korzyść, która osiągnęła plateau, przy utrzymującym się upośledzeniu funkcjonowania | Niedoleczenie | Rozważyć titrację, nawet powyżej standardowych zakresów |
| Dobra odpowiedź, która teraz słabnie mimo regularnego stosowania | Tolerancja (możliwa; dane ograniczone) | Najpierw ponownie ocenić przestrzeganie schematu dawkowania, używanie substancji, postać leku i rozpoznanie |
| Prośba niezwiązana z funkcjonowaniem (euforia, nieprzypadanie do snu, wczesne prośby o receptę) | Nadużywanie | Rozważyć lek niestymulujący, ściślejsze monitorowanie lub jedno i drugie |
Łączenie leków stosowanych w ADHD i uzależnieniach
Flavio Guzman, M.D.: Wielu tych pacjentów przyjmuje też leki na uzależnienie. Czy można je bezpiecznie łączyć z lekami stosowanymi w ADHD?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Nie ma ogólnej zasady, że leków na ADHD i leków na uzależnienia nie można łączyć. W praktyce często leczę oba schorzenia równolegle, więc często łączę lek na ADHD z lekiem na zaburzenie używania substancji.
Nie zależy to od tego, czy lek na ADHD jest stymulantem czy nie.
Łącząc leczenie ADHD i zaburzeń używania substancji, ważne jest sprawdzenie interakcji lek–lek. Jest to bardzo specyficzne zagadnienie bezpieczeństwa.
Na przykład zachowałabym dużą ostrożność w przypadku bupropionu u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem napadów drgawkowych. Dotyczy to szczególnie sytuacji, gdy używają innych substancji lub leków, które mogą dodatkowo obniżyć próg drgawkowy.
To połączenie stosujemy więc rzadziej. Nie jestem też pewna, czy bupropion jest dużo przepisywany w Stanach Zjednoczonych.
Tutaj w Belgii stosujemy bupropion poza wskazaniami rejestracyjnymi w leczeniu ADHD. Oceniamy indywidualnego pacjenta i gdy pacjent ma zarówno objawy depresyjne, jak i objawy ADHD, czasami używamy bupropionu, by jednocześnie adresować komorbidność psychiatryczną i objawy ADHD.
Zatem zamiast myśleć w kategoriach połączeń, których nigdy nie należy stosować, powiedziałabym: lecz oba zaburzenia, gdy są wskazania. To, co faktycznie ogranicza łączne przepisywanie, to ryzyko interakcji lekowych, napadów drgawkowych i działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego.
Pobierz PDF i inne pliki
Plany zakończenia terapii, odstawianie leku i nawroty
Flavio Guzman, M.D.: Czasem słyszy się, że każdy lek powinien mieć plan zakończenia terapii. Kiedy więc faktycznie odstawiłaby Pani stymulant u tych pacjentów?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Myślę, że idea planu zakończenia terapii ma sens tylko wtedy, gdy leżące u podstaw zaburzenie samo w sobie ma swój koniec. ADHD nie ma.
ADHD jest zaburzeniem o początku w dzieciństwie. Gdy utrzymuje się w dorosłości, co często ma miejsce, nie znika po kilku miesiącach leczenia ani nawet po kilku latach.
Przewlekłe schorzenia wymagają przewlekłego leczenia. To jest naprawdę punkt wyjścia dla mojego sposobu myślenia o tym.
Kiedy więc faktycznie przerywam leczenie? Dla mnie sprowadza się to do zaledwie dwóch rzeczy:
- Oznaki nadużywania
- Interakcje lek–lek, które sprawiają, że kontynuowanie leku jest naprawdę niebezpieczne
To wszystko. Czego nie robię, to oparcia tej decyzji na chorobie współistniejącej.
Patrzę na funkcjonowanie i na efekt. Czy ten lek nadal spełnia swoje zadanie w zakresie uwagi, kontroli impulsów i zdolności funkcjonowania pacjenta?
Myślę, że to jest właściwe pytanie, a nie to, czy leczenie uzależnienia idzie dobrze czy źle w danym miesiącu.
Chcę wrócić do kwestii nawrotów, bo myślę, że właśnie tutaj ludzie popełniają największe błędy. Nawrót nie jest powodem do przerwania leczenia ADHD.
Wręcz przeciwnie. Ci pacjenci potrzebują leczenia najbardziej właśnie wtedy, gdy są najbardziej narażeni.
Właśnie wtedy potrzebują narzędzi, by przejąć kontrolę nad własnym życiem. Odbieranie leczenia dokładnie w momencie, gdy ktoś zmaga się z największymi trudnościami, naprawdę ich nie chroni.
Myślę, że pozbawia ich to jednej z rzeczy, które mogłyby naprawdę pomóc im wyzdrowieć.
Najważniejsze wnioski
Flavio Guzman, M.D.: Na zakończenie: co Pani zdaniem nasi słuchacze powinni zmienić w swojej praktyce od jutra?
Cleo Crunelle, M.D., Ph.D.: Miałabym dwa Najważniejsze wnioski:
- Przesiewowe badanie w kierunku ADHD powinno być standardowym elementem przyjęcia pacjenta. Nie powinno być kwestią drugorzędną.
- Nie należy czekać na abstynencję, by rozpocząć rozmowę o leczeniu ADHD.²
Muszę powiedzieć, że wiele krajów już to wdrożyło.
Pobierz PDF i inne pliki
Piśmiennictwo
- Brynte, C., Schellekens, A., Barta, C., et al. Treatments and Treatment Predictors in Patients With Substance Use Disorders and Comorbid Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: First Results From the International Naturalistic Cohort Study of ADHD and SUD (INCAS). The Journal of Clinical Psychiatry. 2024;86(1):24m15494.
- Crunelle, C.L., van den Brink, W., Moggi, F., et al. International Consensus Statement on Screening, Diagnosis and Treatment of Substance Use Disorder Patients with Comorbid Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. European Addiction Research. 2018;24(1):43-51.
- Cassidy, T.A., McNaughton, E.C., Varughese, S., et al. Nonmedical use of prescription ADHD stimulant medications among adults in a substance abuse treatment population: early findings from the NAVIPPRO surveillance system. Journal of Attention Disorders. 2015;19(4):275-283.
- Konstenius, M., Jayaram-Lindström, N., Guterstam, J., et al. Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder and drug relapse in criminal offenders with substance dependence: a 24-week randomized placebo-controlled trial. Addiction. 2014;109(3):440-449.
- Levin, F.R., Mariani, J.J., Specker, S., et al. Extended-Release Mixed Amphetamine Salts vs Placebo for Comorbid Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Cocaine Use Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2015;72(6):593-602.
- de Jong, M., Wynchank, D.S.M.R., van Andel, E., et al. Female-specific pharmacotherapy in ADHD: premenstrual adjustment of psychostimulant dosage. Frontiers in Psychiatry. 2023;14:1306194.
