Wersja tekstowa
Szybka sedacja w warunkach oddziału ratunkowego
Postępowanie w ostrym pobudzeniu na oddziale ratunkowym to jedno z najtrudniejszych wyzwań w psychiatrii, a co do optymalnego podejścia panuje ogromna rozbieżność zdań. W warunkach ratunkowych emocje wokół pacjentów krzyczących, uderzających i w ogóle zachowujących się destrukcyjnie sięgają zenitu. Wcześniejsze zalecenia proponowały jako strategie pierwszego rzutu wszystko — od dożylnego haloperidolu, przez ketaminę, droperidol i Versed, po domięśniowy zyprazydon, a nawet doustny rysperydon.
Każdy szpital, w którym pracowałem, preferował inne podejście. Co frustrujące, psychiatrzy często nie przewodzą w opracowywaniu algorytmów postępowania w pobudzeniu, a czasem nie są w ten proces w ogóle zaangażowani. Badania dotyczące postępowania w pobudzeniu często zawierają sprzeczne zalecenia, a większość z nich nie uwzględnia czynników istotnych z perspektywy psychiatry, takich jak zrozumienie przyczyny pobudzenia.
W tym kontekście zbiorcze analizy wielu badań mogą być użytecznym sposobem na uchwycenie ogólnego obrazu piśmiennictwa. Dzisiejsze badanie, niedawno opublikowane w Lancet Psychiatry, to metaanaliza sieciowa oceniająca skuteczność i bezpieczeństwo różnych podejść do szybkiej sedacji w warunkach ratunkowych.
Pobierz PDF i inne pliki
Ostrożna interpretacja rankingów sieciowych
Metaanalizy sieciowe stają się w psychiatrii coraz bardziej widoczne. Ostatnio pojawiło się kilka naprawdę ważnych przykładów od tej samej grupy, która opublikowała dzisiejsze badanie — porównujących bezpieczeństwo i skuteczność leków przeciwpsychotycznych lub przeciwdepresyjnych, a następnie klasyfikujących je według względnej skłonności do wywoływania różnych działań niepożądanych.
Kluczową zaletą metaanalizy sieciowej jest możliwość jednoczesnego porównania wszystkich dostępnych interwencji dla danego wskazania i ich uszeregowania, co dostarcza dowodów tam, gdzie brakuje bezpośrednich badań head-to-head. Z drugiej strony trzeba pamiętać, że zwłaszcza tam, gdzie sieć powiązań jest słabo rozwinięta (tzn. gdzie dane terapie łączy tylko jedno niewielkie badanie), oszacowania mogą być nieprecyzyjne, a kolejność w rankingu — niewiarygodna. Warto o tym pamiętać, analizując dzisiejsze badanie.
Badania head-to-head oceniające szybką sedację
Dzisiejsza metaanaliza sieciowa objęła randomizowane badania kontrolowane porównujące leczenie domięśniowe lub dożylne stosowane w postępowaniu w pobudzeniu w warunkach ratunkowych. Autorzy skupili się konkretnie na badaniach, w których dążono do uzyskania sedacji w ciągu 15–30 minut, a jej ocenę przeprowadzano w pobliżu 20. minuty i nie później niż 30 minut po podaniu leku.
Wykluczono badania skupione na jednej konkretnej etiologii pobudzenia, np. majaczeniu, podobnie jak badania prowadzone u dzieci lub osób starszych. Wykluczono również badania kontrolowane placebo, tak więc analiza objęła wyłącznie badania head-to-head porównujące co najmniej dwa różne leki lub ich kombinacje.
Ostatecznie badanie objęło 13 prac obejmujących łącznie około 2700 pacjentów. 58 % uczestników stanowili mężczyźni, a średni wiek wynosił 36 lat.
Pobierz PDF i inne pliki
Monoterapia haloperidolem wypadła słabo
Głównym wynikiem tej metaanalizy sieciowej było to, że szanse uzyskania sedacji w ciągu 30 minut w przypadku umiarkowanego pobudzenia były wyższe przy kilku podejściach w porównaniu z samym haloperidolem:
- Kombinacje leku przeciwpsychotycznego z benzodiazepiną
- Same benzodiazepiny
- Inne leki przeciwpsychotyczne stosowane w monoterapii
W przypadku ciężkiego pobudzenia kombinacje leku przeciwpsychotycznego z benzodiazepiną również wiązały się z wyższymi szansami uzyskania sedacji niż haloperidol. Innymi słowy, monoterapia Haldolem wypadła w tym badaniu słabo.
Jeśli chodzi o bezpieczeństwo, monoterapia Haldolem wiązała się z wyższym ryzykiem objawów pozapiramidowych (EPS), a benzodiazepiny (zarówno w monoterapii, jak i w kombinacji) — z wyższym ryzykiem niedociśnienia.
Pewność oceniono jako bardzo niską
Czy więc na podstawie tych wyników powinniśmy zaprzestać stosowania Haldolu w pobudzeniu? Najpierw warto osadzić te wyniki w szerszym kontekście i zastanowić się nad kilkoma istotnymi ograniczeniami tego konkretnego badania.
Najważniejsze jest to, że pewność dzisiejszych wyników oceniono jako bardzo niską. Wynika to po części z braku powiązań między lekami stosowanymi w poszczególnych badaniach oraz z heterogeniczności tych badań. Ilorazy szans w wielu porównaniach mają ogromne rozpiętości, co świadczy o braku precyzji. Już tylko na tej podstawie podchodziłbym z dużą ostrożnością do nagłówkowych twierdzeń towarzyszących tej publikacji.
Pobierz PDF i inne pliki
Warunki leczenia i droga podania zaburzają porównanie
Kolejne istotne ograniczenie dotyczy warunków leczenia i drogi podania. Haldol badano głównie w warunkach psychiatrycznych oddziałów ratunkowych, podczas gdy kombinacje leku przeciwpsychotycznego z benzodiazepiną badano głównie na ogólnych oddziałach ratunkowych (ED). Te warunki mogą obejmować bardzo różne populacje pacjentów — można sobie wyobrazić, że pacjenci na ogólnym oddziale ratunkowym częściej mają inne schorzenia somatyczne, które mogą wpływać na sedację.
Ponadto w tych badaniach Haldol podawano najczęściej domięśniowo, podczas gdy inne leki często podawano dożylnie. Ta różnica oczywiście miałaby ogromny wpływ na główny wynik dotyczący czasu do sedacji. Warto też zauważyć, że domięśniowy haloperidol wiąże się z wysokim odsetkiem EPS, podczas gdy dożylny Haldol — z przyczyn, których tak naprawdę nie rozumiemy — już nie.
Ostatnia uwaga: leki zasadniczo podzielono na Haldol i „całą resztę”, przy czym grupę „reszty” potraktowano łącznie jako pojedynczą kategorię. Wprowadza to możliwość, że za większość lepszych wyników odpowiadał jeden konkretny lek z tej grupy, co bardzo utrudnia porównanie poszczególnych leków z Haldolem.
Wszystko to sprawia, że podchodzę do tych wyników z przymrużeniem oka. Nie jestem przekonany, że z tych danych da się wyciągnąć naprawdę znaczące wnioski lub że uczą nas czegokolwiek nowego.
Szybkość sedacji może być niewłaściwym punktem końcowym dla psychiatrii
Załóżmy jednak na chwilę, że te wyniki są prawdziwe i że Haldol rzeczywiście wypada gorzej niż inne leki czy kombinacje. Czy przestałbym go stosować?
Oto coś naprawdę ważnego, o czym warto pamiętać w badaniach dotyczących pobudzenia: większość z nich stosuje podobny punkt końcowy — czas do sedacji lub czas do uspokojenia. Dzisiejsze badanie konkretnie skupiło się na lekach mających na celu uzyskanie sedacji w ciągu 15–30 minut.
Ma to pełny sens z perspektywy lekarza medycyny ratunkowej. Jeśli na oddziale ratunkowym mamy pobudzonego pacjenta, który krzyczy i uderza, głównym celem jest uzyskanie sedacji na tyle, by można było go prawidłowo zbadać i ocenić pod kątem ostrych problemów medycznych. Dlatego lekarze medycyny ratunkowej często preferują opcje zapewniające natychmiastową sedację i dlatego leki takie jak ketamina i midazolam, stosowane niegdyś głównie w anestezjologii, coraz częściej trafiają do oficjalnych algorytmów postępowania w pobudzeniu na oddziałach ratunkowych. Im szybciej lek „wyłącza” pacjenta, tym lepiej wypada w tych badaniach.
Jako psychiatrzy pracujący na oddziale ratunkowym mamy jednak często inne cele niż lekarze medycyny ratunkowej, a czasem pozostają one ze sobą w sprzeczności. Oczywiście my również chcemy, aby pacjent był spokojniejszy, abyśmy mogli przeprowadzić wywiad, ale nie chcemy, aby był on tak nadmiernie uspokojony, że nie będzie w stanie uczestniczyć w rozmowie. W rzeczywistości niewiele rzeczy frustruje psychiatrów pracujących na oddziale ratunkowym bardziej niż proszenie ich o zbadanie pacjenta całkowicie „zaspanego” i niezdolnego odpowiedzieć na jakiekolwiek pytania.
Pobierz PDF i inne pliki
Leczyć przyczynę pobudzenia
Dodatkowo naszym głównym celem jest leczenie przyczyny leżącej u podstaw pobudzenia, którą — w zależności od obrazu klinicznego — może być lęk, psychoza, odstawienie lub coś zupełnie innego. W ten sposób nasze podejście do postępowania w pobudzeniu jest mniej uniwersalne, a bardziej ukierunkowane.
Jeśli pobudzenie pacjenta jest spowodowane zaostrzeniem pierwotnego zaburzenia myślenia, po co miałbym stosować lek taki jak midazolam czy ketamina, który nie zadziała na psychozę, a może ją nawet nasilić? Jeśli podchodzę do tego przemyślanie, wolałbym podać coś, co zacznie leczyć psychozę, a jednocześnie złagodzi lęk i pomoże się uspokoić. W takim przypadku nadal poważnie rozważę Haldol, nawet wiedząc, że jego działanie może być nieco wolniejsze.
Mogę wręcz rozważyć dodanie niewielkiej dawki lorazepamu, tak aby Haldol mógł potęgować działanie sedujące benzodiazepiny. W przypadku pierwotnej psychozy wydaje się to niskiego ryzyka. W istocie u pacjenta w manii benzodiazepina prawdopodobnie dodatkowo wzmocni efekt terapeutyczny.
Z drugiej strony, jeśli sądzę, że pobudzenie jest spowodowane majaczeniem, dwa razy się zastanowię, zanim dodam benzodiazepinę do Haldolu. Nie oznacza to, że nigdy bym tego nie zrobił — zdecydowanie nie jestem rygorystą uważającym, że benzodiazepiny są złe w majaczeniu, a czasem niewielka dawka benzodiazepiny, stosowana rozważnie w połączeniu z Haldolem, znacząco pomaga w uspokojeniu. W takim przypadku jednak najprawdopodobniej spróbuję najpierw samego Haldolu i z pewnością nigdy nie użyłbym ketaminy ani midazolamu u pobudzonego pacjenta z majaczeniem.
A co z olanzapiną? Uważam ją w wielu przypadkach za rozsądną alternatywę dla Haldolu. Musimy jednak pamiętać, że nie można jej bezpośrednio łączyć z benzodiazepiną ze względu na nieco kontrowersyjne ostrzeżenie dotyczące zahamowania krążeniowo-oddechowego, a u pacjentów z majaczeniem niesie ona ze sobą duże obciążenie cholinolityczne, zwłaszcza przy powtarzanym dawkowaniu.
Rezygnacja z trzeciego, cholinolitycznego składnika
Jeszcze jedna uwaga na koniec. Kiedy szkoliłem się w połowie pierwszej dekady XXI wieku, tradycyjny „koktajl” stosowany w pobudzeniu na oddziale ratunkowym miał trzeci składnik. Stosowaliśmy schemat 5-2-1 albo 5-2-50: 5 oznaczało Haldol, 2 — lorazepam, a 1 — Cogentin, przy czym 50 oznaczało Benadryl jako jeden z dwóch możliwych trzecich składników. Chodziło o to, że lek cholinolityczny dodatkowo zmniejszy ryzyko reakcji dystonicznych związanych z Haldolem.
Ostatnio nasz oddział ratunkowy odszedł od dodawania tego cholinolitycznego składnika i uważam to za dobrą zmianę. Z przyjemnością stwierdziłem, że tak naprawdę nie jest on potrzebny, a jego usunięcie nie wiązało się z wyższym odsetkiem EPS. Przypuszczam, że częściowo wynika to z faktu, iż sama obecność benzodiazepiny ma pewne działanie ochronne.
W rzeczywistości stosowanie dwóch leków zamiast trzech prawdopodobnie prowadzi do mniej przedłużonej sedacji czy „zaspania” pacjentów, co pozwala na szybszą ponowną ocenę po podaniu leku. Jeśli więc nadal stosują Państwo ten trzeci składnik, warto rozważyć rezygnację z niego i sprawdzić, czy widać różnicę.
Pobierz PDF i inne pliki
Abstract
Streszczenie oryginalnego artykułu, przytoczone w języku angielskim.
Comparative effectiveness and safety of pharmacological treatments for rapid tranquilisation in emergency settings: a systematic review and individual participant data network meta-analysis
Spyridon Siafis; Frederik Philipona; Nobuyuki Nomura, et al
Background
Several medications are available for rapid tranquilisation in psychomotor agitation, but choosing among them varies across local practices and this variation is compounded by inconsistent guidelines. We performed a systematic review with individual participant data network meta-analysis to inform evidence-based recommendations.
Methods
In this systematic review and individual participant data meta-analysis, we searched multiple databases from database inception to Nov 14, 2025, for randomised trials comparing intramuscular or intravenous treatments for rapid tranquilisation (primary outcome defined as sedation within 15-30 min) in patients with psychomotor agitation in general or psychiatric emergency settings. Anonymised individual participant data were collected and harmonised into a common dataset. Risk of bias was assessed using the RoB 2 tool. We performed Bayesian one-stage random-effects individual participant data network meta-regressions, accounting for between-study heterogeneity, drug classes, prognostic factors, and subgroup effects based on agitation severity. We combined individual participant data and aggregate data to evaluate side-effects. Confidence in the evidence was assessed using the Confidence In Network Meta Analysis (CINeMA) framework. People with lived experience were involved in the design and interpretation of the findings. The protocol was registered with PROSPERO (CRD42023402365).
Findings
We included 18 trials across eight regions (3411 participants; 1988 [58·3%] men, 1423 [41·7%] women; mean age 36·0 [SD 11·7] years), of which 13 trials (2705 participants) provided individual participant data for antipsychotics, benzodiazepines, and their combination. In moderate agitation, odds of achieving sedation relative to haloperidol monotherapy were higher with antipsychotic-benzodiazepine combinations (odds ratio [OR] 12·93, 95% credible interval [95% CrI] 3·00-50·91; relative risk [RR] 1·58), benzodiazepines (5·52, 1·37-21·02; 1·49), and other antipsychotics (4·54, 1·35-14·45; 1·45). In severe agitation, antipsychotic-benzodiazepine combinations were more effective than haloperidol (4·86, 1·28-17·54; 1·73), whereas results were uncertain for benzodiazepines (2·09, 0·58-6·99; 1·38) and other antipsychotics (1·70, 0·62-4·59; 1·28). Confidence in these estimates was very low, mainly due to imprecision and heterogeneity. Haloperidol monotherapy was associated with higher risk of extrapyramidal side-effects and benzodiazepines, alone or in combination, with hypotension.
Interpretation
Antipsychotic-benzodiazepine combinations might be among the most effective options for rapid tranquilisation in patients with psychomotor agitation but carry a risk of hypotension, whereas haloperidol monotherapy appeared among the least effective and is associated with extrapyramidal side-effects. These findings should be contextualised to the specific setting and patient characteristics, including the underlying agitation aetiology. Large trials are needed to provide more precise recommendations.
Funding
German Ministry of Research, Technology and Space and Swiss National Science Foundation.
Piśmiennictwo
Siafis, S.; Philipona, F.; Nomura, N.; Milosavljević, F.; Chalkou, K.; Schneider-Thoma, J. et al. (2026). Comparative effectiveness and safety of pharmacological treatments for rapid tranquilisation in emergency settings: a systematic review and individual participant data network meta-analysis. Lancet Psychiatry; 13(7):567-580.
