03. Melatonina, trazodon i doksepina w zaburzeniach snu

Wersja tekstowa

Porównanie leków nasennych niebędących benzodiazepinami

Istnieje wiele wskazań do unikania agonistów receptorów benzodiazepinowych u pacjentów z bezsennością. Należą do nich:

• Jednoczesne stosowanie opioidów
• Nieleczony bezdech senny
• Współwystępujące zaburzenia używania substancji psychoaktywnych
• Wywiad somnambulizmu
• Zwiększone ryzyko upadków lub splątania (szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku)

Co możemy zatem zaproponować pacjentom, gdy agoniści receptorów benzodiazepinowych (benzodiazepiny i leki z grupy Z) nie wchodzą w grę? Do powszechnie stosowanych alternatyw należą trazodon, doksepina w niskiej dawce oraz melatonina.

Niedawno opublikowane badanie podjęło próbę odpowiedzi na to pytanie, porównując wymienione trzy leki w warunkach zbliżonych do codziennej praktyki klinicznej przez okres sześciu miesięcy. Tego rodzaju badania porównawcze dotyczące leków bez ochrony patentowej należą do rzadkości, co sprawia, że uzyskane wyniki mają szczególną wartość.

Metodologia i kryteria kwalifikacji pacjentów

Do badania zrekrutowano 175 pacjentów w wieku 18–65 lat z klinicznie nasilonymi zaburzeniami snu, pochodzących z oddziałów psychiatrii stacjonarnej i ambulatoryjnej. U pacjentów rozpoznano dużą depresję, uogólnione zaburzenie lękowe lub zaburzenie afektywne dwubiegunowe. Kryteria wykluczenia obejmowały:

• Wywiad nadużywania substancji psychoaktywnych
• Stosowanie innych leków sedatywnych lub nasennych
• Poważne choroby somatyczne

Uczestników losowo przydzielono do jednej z trzech grup, w których leki podawano w sposób otwarty:

• Trazodon 50 mg na noc
• Doksepina 10 mg na noc
• Melatonina 3 mg na noc

Lekarze weryfikowali i zatwierdzali przypisanie do grup na podstawie czynników klinicznych, choć w artykule nie sprecyzowano, jak często dochodziło do wykluczeń uczestników lub zmian stosowanego leku.

Poprawa jakości snu

Pierwszorzędowym punktem końcowym była Pittsburska Skala Jakości Snu (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI). PSQI ocenia siedem wymiarów:

• Subiektywna jakość snu
• Latencja zasypiania
• Czas trwania snu
• Efektywność snu
• Stosowanie leków nasennych
• Dysfunkcja dzienna

Wyniki mieszczą się w przedziale od 0 do 21, przy czym wartość 5 stanowi zwyczajowy punkt odcięcia dla bezsenności. Na początku badania średni wynik PSQI w każdej grupie wynosił od 14,1 do 14,4. Wszystkie trzy leki istotnie poprawiły jakość snu. Po sześciu miesiącach średnie wyniki PSQI kształtowały się następująco:

• Trazodon: 7,1
• Doksepina: 7,5
• Melatonina: 8,3

Nie jest jasne, czy każdy uczestnik uzyskiwał automatyczną poprawę o 3 punkty w skali PSQI wyłącznie z tytułu przyjmowania jednego z badanych leków każdej nocy.

Redukcja nadmiernej senności dziennej

Drugorzędowym punktem końcowym była Skala Senności Epworth (Epworth Sleepiness Scale), mierząca skłonność do zasypiania podczas różnych codziennych aktywności (np. czytania, oglądania telewizji, siedzenia w ciszy po posiłku, oczekiwania na zmianę świateł). Wyniki mieszczą się w przedziale od 0 do 24. We wszystkich grupach odnotowano poprawę. Średnia redukcja wyniku wyniosła:

• Trazodon: 4,8
• Doksepina: 4,2
• Melatonina: 3,9

Profile działań niepożądanych

Autorzy porównali częstość zgłaszanych działań niepożądanych:

• Poranne uczucie senności: zgłaszane przez 15% uczestników przyjmujących trazodon (istotnie częściej niż w przypadku doksepiny – 9%, i melatoniny – 5%).
• Zawroty głowy: zgłaszane przez 10% uczestników przyjmujących melatoninę (nieistotnie częściej niż w przypadku doksepiny – 7%, i trazodonu – 5%).
• Przyrost masy ciała: zgłaszany przez 9% uczestników przyjmujących doksepinę i 3% przyjmujących trazodon; nie odnotowano w grupie melatoniny.
• Suchość w ustach: zgłaszana przez 13% uczestników przyjmujących doksepinę, 5% przyjmujących trazodon i 2% przyjmujących melatoninę.
• Hipotonia ortostatyczna: zgłaszana przez 10% uczestników przyjmujących trazodon i 2% przyjmujących doksepinę; nie odnotowano w grupie melatoniny.

Profile działań niepożądanych są spójne z głównym profilem receptorowym każdego z leków. Przyrost masy ciała i suchość w ustach w przypadku doksepiny odzwierciedlają jej działanie antyhistaminergiczne. Hipotonia ortostatyczna wywołana przez trazodon jest zgodna z jego aktywnością blokującą receptory alfa-1.

Ograniczenia badania i uwagi metodologiczne

Kluczową zaletą – a zarazem ograniczeniem – tego badania jest jego rzeczywisty, pragmatyczny charakter. Uczestników rekrutowano zarówno ze środowiska stacjonarnego, jak i ambulatoryjnego. Nasuwa to pytanie, w jakim stopniu poprawa jakości snu wynikała z działania badanego leku, a w jakim z ustępowania pierwotnych zaburzeń nastroju lub lękowych. Ramię placebo pozwoliłoby na bardziej precyzyjne rozdzielenie tych efektów.

Implikacje kliniczne

Pomimo tego ograniczenia, badanie jest użyteczne do porównania powszechnie stosowanych alternatyw dla agonistów receptorów benzodiazepinowych. Choć trazodon, doksepina i melatonina obniżyły wyniki PSQI o blisko 50%, żaden z leków nie sprowadził średnich wyników poniżej punktu odcięcia wynoszącego 5, charakterystycznego dla bezsenności. Rodzi to pytanie, czy korekta dawkowania przyniosłaby dodatkowe korzyści.

Należy również pamiętać, że wyniki innych badań potwierdzają wartość jednoczesnego stosowania technik terapii poznawczo-behawioralnej, ze szczególnym uwzględnieniem higieny snu, jako metody wzmacniającej odpowiedź na samą farmakoterapię.

Wreszcie, badanie dostarcza cennych informacji na temat względnej częstości działań niepożądanych. Przy wyborze spośród omawianych opcji terapeutycznych możemy teraz precyzyjniej dostosowywać nasze zalecenia do indywidualnych cech pacjenta oraz jego tolerancji na poszczególne działania niepożądane.

Abstract

Streszczenie oryginalnego artykułu, przytoczone w języku angielskim.

Addressing Sleep Disorders in Psychiatry: Comparing the Use of Melatonin, Trazodone, and Doxepin

Beena Mamoon • Amber Nawaz • Muhammad Iftikhar Khattak • Fehmida Amir • Amna Akbar • Tashbiha E Batool • Shahid Khan

Introduction Sleep disorders are prevalent among psychiatric patients, and pharmacological treatments such as melatonin, trazodone, and doxepin are commonly prescribed. This study aimed to assess the efficacy and acceptability of these three medications in improving sleep quality and reducing daytime drowsiness in psychiatric patients. Methodology A total of 175 psychiatric patients with sleep disturbances participated in this cohort study at the Abbas Institute of Medical Sciences, Muzaffarabad, Pakistan.Participants were initially randomized, with assignments subsequently reviewed and confirmed by physicians based on clinical considerations, into one of three therapy groups: doxepin, trazodone, or melatonin. They were monitored over the course of six months, from February to July 2024. The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) was used to measure sleep quality, the Epworth Drowsiness Scale (ESS) was used to measure daytime drowsiness, and the Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I) scale was used to determine clinical improvement. Pre- and post-treatment data were analyzed in IBM SPSS Statistics for Windows, Version 26.0 (Released 2019; IBM Corp., Armonk, New York, United States) using statistical techniques such as paired t-tests, ANOVA, and chi-square tests. Results Trazodone, doxepin, and melatonin were evaluated for their effectiveness and tolerability in improving sleep quality and reducing daytime drowsiness among 175 psychiatric patients (n=58 for melatonin, n=59 for trazodone, n=58 for doxepin). Trazodone showed the greatest improvement in sleep quality, with significant reductions in PSQI scores at six months (mean decrease = 7.0, SD = 1.9) and the highest CGI-I improvement rates (n=59, 76%, p = 0.02), but it was associated with frequent adverse

effects, including morning grogginess (n=59, 15%, p = 0.03) and orthostatic hypotension (n=59, 10%, p = 0.02). Doxepin significantly enhanced sleep continuity (PSQI reduction = 6.8, SD = 2.1) and had a better tolerability profile than trazodone but was linked to dry mouth (n=58, 13%, p = 0.04). Melatonin, while slightly less effective in improving sleep quality (PSQI reduction = 6.1, SD = 2.0), had the fewest adverse effects, including the lowest rates of morning grogginess (n=58, 5%, p = 0.03) and dizziness (n=58, 10%, p = 0.41), and significantly reduced daytime drowsiness (ESS decrease = 3.9, SD = 1.7, p = 0.04). These findings highlight trazodone and doxepin as the most effective treatments, while melatonin offers better tolerability for patients concerned about adverse effects. Conclusion In psychiatric patients, trazodone was the most successful medication for enhancing sleep quality; however, other groups cannot use it due to its adverse effects. For patients who were more likely to have side effects, melatonin was a safer option, but doxepin offered a good balance between effectiveness and tolerability.

Piśmiennictwo

Mamoon, B.; Nawaz, A.; Khattak, M.; Amir, F.; Akbar, A.; Batool, T. et al. (2024). Addressing Sleep Disorders in Psychiatry: Comparing the Use of Melatonin, Trazodone, and Doxepin. Cureus.