Wersja tekstowa
Zaburzenie używania alkoholu: rozpowszechnienie i luka terapeutyczna
Zaburzenie używania alkoholu (AUD) jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń psychiatrycznych w Stanach Zjednoczonych. Szacuje się, że w 2023 roku AUD rozpoznano u około 29 milionów mieszkańców USA. Spośród nich jedynie około 2% otrzymało leczenie farmakologiczne z tego wskazania.
Jest oczywiste, że farmakoterapia jest niedostatecznie wykorzystywana w leczeniu tego przewlekłego, a niekiedy zagrażającego życiu zaburzenia.
Pobierz PDF i inne pliki
Leki zatwierdzone przez FDA w leczeniu AUD
Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła trzy leki stosowane w leczeniu AUD:
- Disulfiram
- Akamprozat
- Naltrekson
Disulfiram, po raz pierwszy zatwierdzony w 1951 roku, jest stosowany znacznie rzadziej niż pozostałe dwa leki. Rocznie disulfiram przyjmuje jedynie około 200 000 pacjentów.
Niekorzystna reputacja disulfiramu
Niepopularność disulfiramu wynika z dwóch głównych czynników:
- Może on powodować potencjalnie zagrażające życiu działania niepożądane w przypadku równoczesnego spożycia alkoholu.
- W randomizowanych, kontrolowanych placebo badaniach klinicznych z podwójnie ślepą próbą wykazuje niewielką przewagę nad placebo lub nie wykazuje jej wcale.
W konsekwencji wiodące wytyczne kliniczne klasyfikują disulfiram jako opcję terapeutyczną drugiego rzutu, ustępującą akampruzatowi i naltrexonowi.
Pobierz PDF i inne pliki
Argumentacja dr. Holta na rzecz disulfiramu
Dr Stephen Holt kwestionuje zasadność tej negatywnej opinii. Uważa, że przy odpowiednim nadzorze i właściwej selekcji pacjentów disulfiram powinien być rozważany jako lek pierwszego rzutu w leczeniu AUD.
Disulfiram jako farmakologicznie wspomagana terapia behawioralna
Pierwszy argument dr. Holta dotyczy odmiennego charakteru działania disulfiramu — jako farmakologicznie wspomaganej terapii behawioralnej, a nie bezpośredniej interwencji farmakologicznej. Disulfiram zaburza metabolizm alkoholu, prowadząc do kumulacji toksycznego metabolitu.
U pacjentów przyjmujących disulfiram, którzy spożyją alkohol, niemal natychmiast pojawiają się objawy takie jak ból głowy, nudności, wymioty i zaczerwienienie skóry. Oczekiwanie tych nieprzyjemnych efektów zmniejsza głód alkoholowy i wzmacnia przekonanie pacjentów o własnej skuteczności w unikaniu picia.
Pobierz PDF i inne pliki
Ograniczenia badań z podwójnie ślepą próbą
Drugi argument dr. Holta odnosi się do ograniczeń metodologicznych randomizowanych, kontrolowanych placebo badań klinicznych z podwójnie ślepą próbą w ocenie skuteczności disulfiramu. Warunkiem skutecznego działania disulfiramu jest świadomość pacjenta co do przyjmowanego leku.
Jako dowód dr Holt przytacza metaanalizy obejmujące wyłącznie randomizowane otwarte badania kliniczne, które wykazują większą skuteczność disulfiramu w porównaniu z placebo, a niekiedy nawet przewyższającą skuteczność akampruzatu lub naltreksontu.
Dowody naukowe a preferencje: potrzeba rewizji wytycznych terapeutycznych
Trzeci argument dr. Holta podważa podstawy, na których oparto degradację disulfiramu do statusu leku drugiego rzutu w wytycznych klinicznych. Jego zdaniem lekarze powinni opierać swoje decyzje terapeutyczne przede wszystkim na sile dostępnych dowodów naukowych, a nie na preferencjach pacjentów.
W przypadku disulfiramu podstawę rekomendacji powinny stanowić wyniki randomizowanych otwartych kontrolowanych badań klinicznych. Dopiero po sformułowaniu tej wstępnej rekomendacji opartej na dowodach naukowych, dyskusja między lekarzem a pacjentem powinna uwzględniać jego preferencje.
Pobierz PDF i inne pliki
Selekcja pacjentów do leczenia disulfiramem
Dr Holt przyznaje, że nie wszyscy pacjenci kwalifikują się do leczenia disulfiramem. Pacjenci muszą:
- Wyrazić zgodę na to, aby odpowiedzialna dorosła osoba nadzorowała przyjmowanie przez nich disulfiramu zgodnie z zaleceniami
- Przyjmować lek codziennie w postaci doustnej, aby zapewnić utrzymywanie się stężeń we krwi na poziomie wystarczającym do wywołania nieprzyjemnych działań niepożądanych w przypadku spożycia alkoholu
Disulfiramu nie należy stosować u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem ciężkich działań niepożądanych, w tym u osób z:
- Marskością wątroby
- Niestabilną chorobą układu sercowo-naczyniowego
- Klinicznie istotnym zaburzeniem funkcji poznawczych
Wnioski kliniczne
Podsumowując, uważam, że dr Holt przedstawił przekonującą argumentację przemawiającą za podniesieniem statusu disulfiramu do leku pierwszego rzutu w leczeniu AUD. Rozważałbym zastosowanie disulfiramu u pacjentów, których celem terapeutycznym jest całkowita abstynencja i którzy spełniają kryteria kwalifikacji do tego leczenia.
Pobierz PDF i inne pliki
Abstract
Streszczenie oryginalnego artykułu, przytoczone w języku angielskim.
Supervised Disulfiram Should Be Considered First-line Treatment for Alcohol Use Disorder
Stephen R Holt
Despite the prevalence of alcohol use disorder (AUD) in the United States, the armamentarium of FDA-approved medications available for AUD treatment is remarkably small. Disulfiram, 1 of only 3 approved medications, is consistently designated as a second-line option in national treatment guidelines, citing inconsistent evidence, lack of patient preference, and safety concerns. These concerns, however, stem from a misguided interpretation of the evidence that exclusively relies upon double-blind randomized controlled trials (RCT). When viewed instead as both a medication and a behavioral intervention, open-label RCTs become a more appropriate research method, yielding overwhelmingly favorable efficacy data for disulfiram, and supervised disulfiram, in particular. With these data in mind, supervised disulfiram should be redesignated as a first-line intervention in both treatment guideline creation and clinical pathway tools. The addiction medicine community can no longer afford to neglect this critical therapeutic resource.
Piśmiennictwo
Holt, S. (2024). Supervised Disulfiram Should Be Considered First-line Treatment for Alcohol Use Disorder. Journal of Addiction Medicine; 18(6):614-616.
