Wersja tekstowa
Kiedy rekomenduje rezydentom lub stażystom, że możemy rozważyć włączenie benzodiazepiny u pacjenta z konsultowanego oddziału, ich reakcja zawsze mnie zaskakuje. Najczęściej jest to albo kompletne zdumienie, jakbym właśnie zasugerował coś niedopuszczalnego, albo skrępowana ulga wyrażająca się myślą: chwileczkę, to w ogóle wchodzi w grę? Czy to może być naprawdę takie proste?
Nasi szkolący się psychiatrzy zdobywają wiedzę w czasach, gdy toczy się ożywiona dyskusja na temat deprescribingu substancji kontrolowanych, zwłaszcza w populacjach narażonych na działania niepożądane, a w szczególności u pacjentów w podeszłym wieku. Co do zasady, jest to zjawisko jak najbardziej pożądane – powinniśmy być świadomi potencjalnych negatywnych skutków stosowanych leków. Jednak obawiam się, że przekaz docierający do szkolących się lekarzy brzmi nie „bądź ostrożny i refleksyjny”, lecz raczej „nigdy, przenigdy nie przepisuj benzodiazepiny i jeśli widzisz pacjenta, który już ją otrzymuje, natychmiast ją odstaw”.
W tym kontekście pojawiły się wspólne wytyczne praktyki klinicznej dotyczące odstawiania benzodiazepin, opublikowane w ubiegłym roku przez konsorcjum organizacji, w tym American Psychiatric Association, na łamach Journal of General Internal Medicine.
Wytyczne ukierunkowane na zależność fizyczną
Wytyczne opracowane zostały pod kierownictwem American Society of Addiction Medicine przez zespół złożony z lekarzy medycyny, zaawansowanych pracowników medycznych (APP) i farmaceutów, w tym psychiatrów. Istotne jest, że wytyczne te nie są skierowane wyłącznie do osób w podeszłym wieku, choć dokument odnotowuje, że to właśnie starsi dorośli cechują się najwyższymi wskaźnikami przepisywania benzodiazepin, pomimo zwiększonego ryzyka w tej populacji.
Deklarowanym celem wytycznych jest pomoc klinicystom w podejmowaniu decyzji o zasadności odstawiania benzodiazepin oraz o sposobie prawidłowego przeprowadzenia tego procesu w warunkach zależności fizycznej. Wytyczne są obszerne – liczą blisko 45 stron – dlatego nie sposób omówić wszystkich zagadnień w ramach niniejszego tekstu.
Pobierz PDF i inne pliki
Analiza ryzyka i korzyści przed podjęciem decyzji o odstawieniu
Pierwszym głównym zagadnieniem poruszonym w wytycznych jest konieczność przeprowadzenia starannej analizy stosunku ryzyka do korzyści przed podjęciem decyzji o odstawieniu lub odłączeniu benzodiazepiny u danego pacjenta. Autorzy, co zrozumiałe, nie są w stanie sformułować konkretnych, szczegółowych zaleceń dotyczących tego, którzy pacjenci powinni przejść deprescribing. Niemniej zalecają rozważenie ryzyka, korzyści i alternatyw dla kontynuacji leczenia benzodiazepinami, a także uwzględnienie ryzyka związanego z samym procesem odstawiania.
Ten ostatni punkt ma kluczowe znaczenie. Odstawianie nie jest pozbawione ryzyka. Retrospektywne badanie kohortowe wykazało nawet, że śmiertelność wśród pacjentów, którzy odstawili benzodiazepiny w ciągu sześciu miesięcy, była 1,6 razy wyższa niż u pacjentów kontynuujących leczenie.
Autorzy jednoznacznie zalecają stopniowe odstawianie – w przeciwieństwie do nagłego odstawienia – u każdego pacjenta, u którego prawdopodobnie rozwinęła się zależność fizyczna, oraz przedstawiają praktyczne wskazówki pozwalające ocenić to prawdopodobieństwo. Odnotowują na przykład, że nawet u niektórych pacjentów stosujących benzodiazepiny przez mniej niż miesiąc może dojść do zależności fizycznej, podczas gdy u innych przyjmujących lek przez okres do sześciu tygodni zależność ta może się nie rozwinąć.
Do czynników, poza długością leczenia, które mogą wpływać na ryzyko uzależnienia, zaliczają się prawdopodobnie:
- Rodzaj benzodiazepiny i stosowana dawka
- Częstość stosowania
- Wiek
- Współistniejące schorzenia
- Stosowanie innych leków
Praktyczne zalecenia dotyczące odstawiania
W sytuacjach, w których podjęto decyzję o rozpoczęciu odstawiania, wytyczne formułują zalecenia dotyczące prowadzenia tego procesu. Obejmują one m.in. rozważenie zastąpienia benzodiazepiny krótkodziałającej preparatem długodziałającym, a następnie stopniowe odstawianie preparatu długodziałającego, ścisłe monitorowanie objawów odstawiennych, rozważenie tymczasowego wstrzymania odstawiania w określonych momentach procesu oraz oferowanie interwencji wspomagających lub dodatkowej farmakoterapii. Jak to bywa w przypadku wielu wytycznych, większość tych zaleceń sprowadza się do zdrowego rozsądku.
Pobierz PDF i inne pliki
Nacisk na powolne i stopniowe odstawianie
Jakie są zatem kluczowe wnioski dla psychiatrów i w jakich obszarach wytyczne mogłyby być lepsze? Pozytywnie oceniam fakt, że autorzy podkreślili, iż odstawianie powinno przebiegać niezwykle wolno i stopniowo, szczególnie u pacjentów przyjmujących benzodiazepiny od wielu lat.
W warunkach ambulatoryjnych zaleca się, aby początkowe tempo odstawiania obejmowało zazwyczaj redukcję dawki o 5–10% co dwa do czterech tygodni, nieprzekraczającą z reguły 25% co dwa tygodnie.
Ryzyko niekorzystnych wyników przy odstawianiu w warunkach szpitalnych
Jako psychiatra konsultacyjny z niepokojem obserwuję tendencję do całkowitego odstawiania benzodiazepin u każdego pacjenta w trakcie krótkotrwałej hospitalizacji na oddziale somatycznym. Rozumiem to podejście – sam byłem taki jako rezydent. Widok starszego pacjenta przyjmowanego na leczenie Xanaxem 1 mg cztery razy dziennie wywoływał u mnie ogromny niepokój.
Z czasem jednak obserwowałem wiele niekorzystnych wyników klinicznych, gdy benzodiazepiny były odstawiane zbyt szybko w warunkach ostrych. Niekiedy te niekorzystne wyniki były nawet poważniejsze niż obawy, które skłoniły do podjęcia decyzji o odstawieniu. Czasem stają się one ewidentne jeszcze w trakcie hospitalizacji, jednak w innych przypadkach ujawniają się dopiero kilka dni do kilku tygodni po wypisie, a psychiatrzy szpitalni mogą nigdy się o nich nie dowiedzieć. Z tego powodu jestem gorącym zwolennikiem powolnego odstawiania i sprzeciwiam się przekonaniu, że bezwzględnie musimy całkowicie odstawić benzodiazepiny przed wypisaniem pacjenta ze szpitala – nawet w sytuacjach, gdy benzodiazepiny prawdopodobnie przyczyniają się do niekorzystnych wyników.
Pobierz PDF i inne pliki
Koordynacja z lekarzem prowadzącym w warunkach ambulatoryjnych
Uważam, że w pierwszej kolejności, po stronie szpitalnej, powinniśmy skontaktować się z lekarzem prowadzącym pacjenta ambulatoryjnie. Jeśli lekarz ten nie popiera idei deprescribingu, narażamy pacjenta na ryzyko odstawiania w warunkach szpitalnych, wiedząc, że po wypisie wróci do tej samej dawki.
Nie oznacza to oczywiście, że powinniśmy bezwarunkowo podporządkować się decyzji lekarza ambulatoryjnego. Powinniśmy zdecydowanie argumentować na rzecz deprescribingu i rozważyć nieznaczną redukcję dawki w warunkach szpitalnych, jeśli lekarz ambulatoryjny odmawia zgody, jednak w takim przypadku prawdopodobnie nie powinniśmy podejmować bardziej agresywnego odstawiania.
Jeśli decydujemy się na odstawianie w warunkach szpitalnych, stosuję zwykle bardzo wolne tempo – nie więcej niż 25% co kilka dni do tygodnia. To szybciej niż zalecają wytyczne ambulatoryjne, ale też monitorujemy pacjentów nieco ściślej. Możliwe, że jedyne, co jestem w stanie osiągnąć podczas hospitalizacji, to redukcja dawki Xanaxu z 4 mg do 3,5 mg dziennie – ale i to uznaję za sukces. Jak zaznaczają wytyczne, pełne odstawienie benzodiazepiny może trwać miesiące, a nawet lata, szczególnie jeśli pacjent przyjmował wysokie dawki przez długi czas.
Nie u wszystkich pacjentów wskazane jest całkowite odstawienie
Doceniam również fakt, że autorzy podkreślili, iż nie u wszystkich pacjentów konieczne jest całkowite odstawienie benzodiazepiny. Niektórzy chorzy rzeczywiście odnoszą korzyści z przewlekłego stosowania benzodiazepin i redukcja dawki może być dla nich jak najbardziej odpowiednim celem terapeutycznym.
Warte odnotowania jest, że omawiając przypadki, w których długotrwałe stosowanie benzodiazepin może być uzasadnione, autorzy wymieniają ciężkie uogólnione zaburzenie lękowe oraz chorobę afektywną dwubiegunową, pomijając natomiast na przykład zaburzenie paniczne.
Argumentowałbym, że napady paniki, agorafobia i specyficzne fobie należą do najważniejszych wskazań, w których pacjenci mogą odnosić szczególne korzyści z benzodiazepin i u których uzasadniona może być terapia przerywana lub ciągła terapia podtrzymująca – przy czym należy uznać, że ogólna rekomendacja dla zdecydowanej większości pacjentów z tymi rozpoznaniami jest krótkotrwałe stosowanie. Z uznaniem przyjmuję oczywiście, że autorzy uwzględniają katatonię na liście stanów mogących uzasadniać długotrwałe stosowanie benzodiazepin.
Pobierz PDF i inne pliki
Nie wszystkie benzodiazepiny są równoważne
Jedną z kwestii, którą wytyczne mogłyby potraktować znacznie lepiej, jest konieczność dostrzeżenia, że nie wszystkie benzodiazepiny są sobie równe. Autorzy powinni bardziej pomóc klinicystom zrozumieć swoiste właściwości poszczególnych preparatów.
Jako psychiatrzy powinniśmy zaznajomić się ze wszystkimi dostępnymi benzodiazepinami, włącznie z tymi rzadko stosowanymi. Ważna jest świadomość, że triazolam może wykazywać unikalne właściwości w leczeniu bezsenności inicjalnej ze względu na niezwykle krótki okres półtrwania i brak efektu resztkowego następnego dnia. Pacjent stosujący triazolam nasennie od wielu lat może nie uzyskać równoważnej korzyści z długodziałającej benzodiazepiny, takiej jak klonazepam, i może natychmiast zgłaszać bezsenność przy próbie zamiany przed odstawianiem. W takim przypadku bardzo stopniowe odstawianie samego triazolamu może być w istocie postępowaniem z wyboru.
Istotne jest również zrozumienie, że choć większość benzodiazepin wykazuje wzajemną krzyżową reaktywność w zakresie łagodzenia objawów odstawiennych, istnieją przypadki, w których benzodiazepiny o wyjątkowo wysokim powinowactwie do receptora GABA – takie jak alprazolam – nie wykazują krzyżowej reaktywności z innymi benzodiazepinami, np. lorazepamem, i mogą prowadzić do wystąpienia objawów odstawiennych w trakcie odstawiania z zastosowaniem substytucji.
Często zwracam też uwagę szkolącym się lekarzom, że odstawienie klonazepamu niejednokrotnie zaskoczyło mnie nieprzewidzianymi powikłaniami – zarówno ze względu na to, że objawy mogą być znacznie opóźnione, sięgając w niektórych przypadkach dwóch do trzech tygodni, jak i dlatego, że oczekiwane obiektywne zmiany parametrów życiowych nie zawsze są pierwszym objawem prezentowanym przez pacjenta. Wielokrotnie obserwowałem pacjentów w stanie odstawienia klonazepamu, którzy prezentowali dziwaczne delirium bez innych oczywistych oznak abstynencji, przy czym EEG było zgodne z obrazem odstawienia benzodiazepinowego, a ustąpienie objawów następowało dopiero po ponownym włączeniu klonazepamu.
Wytyczne bagatelizują korzyści z benzodiazepin
Największym moim zastrzeżeniem wobec wytycznych jest jednak stopień histeryzowania wokół szkodliwości benzodiazepin i umniejszania ich korzyści. Powracam tu do kwestii, o której wspomniałem we wstępie.
Na wstępnym etapie dokumentu autorzy szczegółowo omawiają liczne ryzyka związane z benzodiazepinami. Należą do nich upadki, wypadki drogowe, zaburzenia funkcji poznawczych, delirium, przedawkowanie i zgon – to ostatnie szczególnie w przypadku jednoczesnego stosowania z opioidami. Autorzy poświęcają natomiast bardzo mało miejsca omówieniu potencjalnych korzyści.
W jednym z dziesięciu kluczowych przesłań wytycznych stwierdzono, że klinicyści powinni odstawiać benzodiazepiny u większości dorosłych w wieku powyżej 65 lat, chyba że istnieją przekonujące powody uzasadniające kontynuację leczenia. W tym miejscu pragnę się zatrzymać. Powinniśmy zachować pokorę wobec naszej wiedzy i jej ograniczeń.
Pobierz PDF i inne pliki
Dane naukowe podważają konwencjonalne poglądy
Powszechnie przyjęte przekonanie o związku benzodiazepin ze zwiększonym ryzykiem upadków zostało poważnie zakwestionowane przez badanie omawiane przeze mnie w ubiegłym roku. Wykazało ono, że u pacjentów rzeczywiście odnotowywano mniej upadków bezpośrednio po przepisaniu benzodiazepiny, sugerując, że to sama bezsenność – a nie benzodiazepiny – może zwiększać ryzyko upadków; jest to klasyczny przykład błędu selekcji wynikającego ze wskazań (indication bias).
Z kolei teza o wpływie benzodiazepin na pogorszenie funkcji poznawczych została podważona przez badanie opublikowane w 2020 roku w American Journal of Psychiatry, które sugerowało, że skumulowane stosowanie może mieć nawet działanie neuroprotekcyjne. Badaniu temu towarzyszył komentarz redakcyjny autorstwa mojego byłego ordynatora, Jerry’ego Rosenbauma, który zwrócił uwagę na tendencję do bagatelizowania cierpienia towarzyszącego zaburzeniom lękowym oraz podkreślił kwestię, której dzisiejsze wytyczne zdają się nie dostrzegać.
O ile zalecanie terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) jako alternatywy dla benzodiazepin w leczeniu lęku jest samo w sobie słuszne, o tyle realia kliniczne są takie, że większość pacjentów nie ma dostępu do CBT – nawet ci leczeni w akademickich centrach medycznych z rozbudowanymi oddziałami psychiatrycznymi. Wytyczne nie odnoszą się w żaden sposób do badań kwestionujących konwencjonalne poglądy na temat szkodliwości benzodiazepin i przyjmują przyjmowane ryzyka za pewnik. Nie twierdzę, że te ryzyka nie istnieją – chodzi mi jedynie o to, że musimy zachować krytyczne podejście do naszych założeń.
Wnioski dla klinicystów: zachowaj dialektykę w podejściu do benzodiazepin
Moim największym zmartwieniem jest to, że mamy już co najmniej dwa pokolenia psychiatrów, którzy boją się całej klasy leków. Wiem o tym, bo sam przez jakiś czas do nich należałem.
Moje spojrzenie zmieniło się dopiero wtedy, gdy przejąłem opiekę nad pacjentami w naszej klinice HIV od lekarza, który swobodnie przepisywał benzodiazepiny, i uświadomiłem sobie, że rzeczywistość kliniczna jest znacznie bardziej niuansowana, niż mnie uczono – z ogromną korzyścią terapeutyczną dla części pacjentów i zdecydowaną większością stosujących te leki odpowiedzialnie, nawet w populacji podatnej na współwystępujące zaburzenia osobowości i zaburzenia związane z używaniem substancji.
Musimy uważać, by nie dopuścić do zbyt dalekiego wychylenia wahadła w przeciwnym kierunku. Tak, benzodiazepiny są substancjami uzależniającymi, które mogą przyczyniać się do różnych negatywnych skutków, zwłaszcza w pewnych populacjach, ale są również unikalnymi i wyjątkowo skutecznymi lekami, reprezentującymi jedną z najpotężniejszych klas środków w naszym arsenale terapeutycznym. Jako psychiatrzy musimy utrzymywać tę dialektykę i dbać o to, by przekazywać właściwe przesłania naszym szkolącym się lekarzom. Nie możemy pozwolić, by wyrosło pokolenie psychiatrów bojące się przepisywać benzodiazepiny.
Pobierz PDF i inne pliki
Abstract
Streszczenie oryginalnego artykułu, przytoczone w języku angielskim.
Joint Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering: Considerations When Risks Outweigh Benefits
Brunner, E., Chen, CY.A., Klein, T. et al
Description
The American Society of Addiction Medicine (ASAM) has partnered with nine other medical societies and professional associations representing a wide range of clinical settings and patient populations to provide guidance on evidence-based strategies for tapering benzodiazepine (BZD) medication across a variety of settings.
Methods
The guideline was developed following modified GRADE methodology and clinical consensus process. The process included a systematic literature review as well as several targeted supplemental searches. The clinical practice guideline was revised based on external stakeholder review.
Recommendations
Key takeaways included the following: Clinicians should engage in ongoing risk-benefit assessment of BZD use/tapering, clinicians should utilize shared decision-making strategies in collaboration with patients, clinicians should not discontinue BZDs abruptly in patients who are likely to be physically dependent and at risk of withdrawal, clinicians should tailor tapering strategies to each patient and adjust tapering based on patient response, and clinicians should offer patients adjunctive psychosocial interventions to support successful tapering.
Piśmiennictwo
Brunner, E.; Chen, C.; Klein, T.; Maust, D.; Mazer-Amirshahi, M.; Mecca, M. et al. (2025). Joint Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering: Considerations When Risks Outweigh Benefits. Journal of General Internal Medicine; 40(12):2814-2859.
