02. Optymalizacja LAI: strategie dawkowania, wybór formulacji i nowe opcje terapeutyczne

Wersja tekstowa

Optymalizacja dawkowania dekanianu haloperidolu i dekanianu flufenazyny

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Odstęp między dawkami dekanianu haloperidolu i dekanianu flufenazyny wynosi trzy do czterech tygodni. Jak postąpiłby Pan w przypadku pacjenta przyjmującego dekaniat flufenazyny 25 mg co cztery tygodnie, u którego nadal utrzymują się objawy psychotyczne — jak zdecydować między zwiększeniem dawki a skróceniem odstępu?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: To kolejna sytuacja, w której wspólne podejmowanie decyzji odgrywa kluczową rolę. Zgodnie z moją wiedzą nie ma mocnych dowodów na wyższość zwiększenia dawki nad skróceniem odstępu między iniekcjami ani odwrotnie.

Przedstawiam pacjentowi obie opcje:

• Opcja 1: Zwiększenie dawki przy zachowaniu czterotygodniowego odstępu między iniekcjami.
• Opcja 2: Utrzymanie tej samej dawki przy skróceniu odstępu z czterech do trzech tygodni.

Zaczynamy od opcji preferowanej przez pacjenta. Jeśli nie przynosi oczekiwanego efektu, przechodzimy do drugiej. Gdy pacjenci mają realny wpływ na decyzje dotyczące leczenia, samo zaangażowanie w ten proces sprzyja poprawie wyników.

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Biorąc pod uwagę, że dawka początkowa dekanianu haloperidolu nie powinna przekraczać 100 mg — nawet gdy dawka doustna pacjenta przeliczana na LAI byłaby wyższa — jakie strategie mogą zapewnić bezpieczne i skuteczne przejście bez zwiększonego ryzyka dekompensacji?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Podejście zależy od sytuacji klinicznej. W przypadku pacjenta hospitalizowanego na oddziale długoterminowym jedną z opcji jest po prostu rozpoczęcie od 100 mg i ścisła obserwacja. Gdy 100 mg dekanianu haloperidolu co cztery tygodnie spodziewanie nie wystarczy, można wydłużyć czas lub zwiększyć dawkę suplementacji doustnej w trakcie okresu initial iniekcji, aby wypełnić lukę terapeutyczną.

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Czy zdarzyłoby się Panu zalecić podanie 100 mg pierwszego dnia, a następnie pozostałej dawki mniej więcej tydzień później, zamiast stosowania nakładającego się leczenia doustnego?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Takie podejście jest uzasadnione i zależy od sytuacji klinicznej — od tego, czy pacjent jest hospitalizowany czy leczony ambulatoryjnie, oraz od możliwości powrotu do kliniki w krótszym czasie.

Jest to analogia do procedury inicjowania leczenia palmitnianem paliperidonu, gdzie pierwszą iniekcję podaje się pierwszego dnia, a drugą — mniej więcej tydzień później. Podobny protokół można zastosować w przypadku dekaniatu haloperidolu. Nie ma jednego właściwego rozwiązania — zarówno wydłużona suplementacja doustna, jak i podejście z dawką podzieloną stanowią uzasadnione alternatywy.

Formulacje LAI arypiprazolu

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Dostępne są obecnie dwie formulacje LAI arypiprazolu. Jak podszedłby Pan do wyboru między aryprazolem monowodnym a aryprazolem lauroksylem u pacjenta przyjmującego arypiprazol 30 mg doustnie raz na dobę, który chce przejść na LAI?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Arypiprazol lauroksyl oferuje więcej możliwości pod względem dawkowania i większą elastyczność w zakresie odstępów między dawkami, co daje mu przewagę przy braku innych czynników decydujących.

Kliniczne aspekty do rozważenia obejmują:

• Preferencje pacjenta i wcześniejsze doświadczenia terapeutyczne
• Pożądany odstęp między dawkami, na przykład co cztery versus co osiem tygodni
• Aspekty praktyczne, w tym organizację pracy kliniki i dostępność leku

Niektórzy pacjenci cenią sobie częstszy kontakt z zespołem terapeutycznym, inni wolą dłuższe odstępy między iniekcjami. W praktyce klinicznej na wstępny wybór może wpływać również dostępność próbek lub doświadczenie instytucji z danym preparatem.

LAI rysperydon: ograniczenia dawkowania Uzedy

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Uzedy, jedna z formulacji LAI rysperydo,nu, oferuje szereg zalet — podanie podskórne, opcję dawkowania co osiem tygodni oraz brak konieczności nakładającego się leczenia doustnego lub dawki nasycającej. Jednak jego najwyższa zatwierdzona dawka wynosi 250 mg co osiem tygodni, co odpowiada mniej więcej 5 mg rysperydo,nu doustnie na dobę — i stanowi to wyzwanie w przypadku pacjentów stabilnych przy 6–8 mg doustnie. Czy istnieje bezpieczne i skuteczne obejście tego problemu, czy też bardziej właściwe byłoby rozważenie alternatywnego LAI w takich przypadkach?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Jeśli istnieją potwierdzone dowody zarówno na tolerancję, jak i skuteczność rysperydo,nu, skłaniałbym się ku pozostaniu przy formulacji LAI opartej na rysperydonie zamiast przechodzenia na inny lek w iniekcji.

W codziennej praktyce najwyższa dawka doustna rysperydo,nu, którą zazwyczaj stosuję, wynosi 6 mg na dobę. Bardzo niewielu moich pacjentów jest utrzymywanych powyżej tego poziomu. Co istotne, istnieje ograniczona liczba dowodów świadczących o tym, że 8 mg na dobę oferuje znaczące korzyści w porównaniu z 6 mg u większości pacjentów.

W przypadku pacjenta stabilnego przy 6 mg na dobę omawiam wspólnie kilka opcji:

• Próba najwyższej dawki Uzedy, z zastrzeżeniem, że przybliża ona aktualne leczenie pacjenta
• Rozważenie krótkoterminowej suplementacji doustnej w trakcie początkowego okresu ośmiotygodniowego
• Ścisła obserwacja, z uwzględnieniem, że dawka LAI może funkcjonalnie odpowiadać wyższym dawkom doustnym u niektórych pacjentów

Nie istnieje formalnie ustalone obejście tego problemu. W wielu przypadkach 250 mg Uzedy może być klinicznie wystarczające, nawet jeśli na papierze wydaje się to niższą dawką.

Postępowanie przy efekcie „wypalania się” LAI

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Spotykam się zarówno z doniesieniami anegdotycznymi, jak i własnym doświadczeniem klinicznym sugerującymi, że palmitynian paliperidonu w formulacjach LAI może tracić skuteczność przed terminem kolejnej planowej dawki — u niektórych pacjentów objawy zaczynają nawracać około trzeciego tygodnia po podaniu Invega Sustenna, a podobne zjawisko opisywane jest w przypadku Invega Trinza i Invega Hafyera. Czy obserwował Pan to zjawisko w swojej praktyce i jeśli tak, jak sobie z nim radzi?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Tak, widziałem ten efekt wczesnego „wypalania się”. Warto zaznaczyć, że nie jest on charakterystyczny wyłącznie dla linii produktów paliperidonu — obserwowałem go również przy innych preparatach LAI.

Postępowanie jest w rzeczywistości prostsze niż w przypadku niektórych innych wyzwań klinicznych, ponieważ pacjent lub opiekun może zidentyfikować schemat: objawy konsekwentnie nawracają w ostatnim tygodniu przed kolejną iniekcją. Na tym etapie dostępne opcje to:

• Zwiększenie dawki przy zachowaniu aktualnego odstępu
• Skrócenie odstępu między dawkami — na przykład przejście z co czterech tygodni na co trzy tygodnie w przypadku formulacji miesięcznej
• Modyfikacja harmonogramu iniekcji dla formulacji o dłuższym działaniu (trzymiesięcznych lub sześciomiesięcznych), poprzez zaplanowanie kolejnej dawki nieco wcześniej, zanim objawy typowo powracają

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Czy spotyka się Pan z odmowami ze strony ubezpieczycieli, gdy iniekcja podawana jest wcześniej niż w standardowym odstępie?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Czasem to sygnalizują, ale w takich przypadkach zazwyczaj ubiegamy się o uprzednią autoryzację i przedstawiamy dokumentację kliniczną wyjaśniającą konieczność wcześniejszego podania. Jedynie w nielicznych przypadkach dochodzi do poważnych zastrzeżeń, a proces uprzedniej autoryzacji jest zazwyczaj skuteczny.

W fazie rozwoju: nowe formulacje LAI

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Zanim zakończymy, co czeka nas w przyszłości w dziedzinie długodziałających iniekcji przeciwpsychotycznych? Czy możemy spodziewać się znaczących innowacji w najbliższym czasie?

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Kilka nowszych leków przeciwpsychotycznych jest obecnie opracowywanych w formulacjach LAI, w tym lumateperonu, brekspiprazu i kariprazyny.

Posiadanie większej liczby opcji terapeutycznych jest zawsze korzystne. Wybierając lek przeciwpsychotyczny, klinicyści często wcześnie orientują się, czy pacjent może być dobrym kandydatem do LAI — i wiedza o tym, które leki są dostępne w formulacji iniekcyjnej, kształtuje ten wstępny wybór. Jeśli nowe formulacje LAI trafią na rynek w nadchodzących latach, jeszcze bardziej poszerzą nasze możliwości przy indywidualizacji leczenia.

Helen Tellegen, P.M.H.N.P.: Bardzo dziękuję, Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H. To była naprawdę pouczająca rozmowa i jestem wdzięczna za przeprowadzenie nas przez te ważne zagadnienia kliniczne dotyczące leków długodziałających w iniekcji.

Brian Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.: Dziękuję, Helen, za skłaniającą do refleksji rozmowę na wiele istotnych zagadnień klinicznych. Ostatecznie naszym celem jest zrobienie wszystkiego, co możemy, aby zminimalizować objawy, zapobiegać zaostrzeniom choroby i pomagać naszym pacjentom prowadzić jak najbardziej produktywne i satysfakcjonujące życie.

Piśmiennictwo

• ClinicalTrials.gov. (2021). Pharmacokinetics, safety, and tolerability of lumateperone long-acting injectable in patients with schizophrenia (Identifier NCT04709224). U.S. National Library of Medicine.
• ClinicalTrials.gov. (2022). A multicenter, open‑label clinical pharmacology trial to determine the pharmacokinetics, tolerability, and safety of brexpiprazole long acting injectable (LAI) administered as a single dose in patients with schizophrenia (Identifier NCT05119894). U.S. National Library of Medicine.
• Davis, J. M., Matalon, L., Watanabe, M. D., Blake, L., & Matalon, L. (1994). Depot antipsychotic drugs: Place in therapy. Drugs, 47(5), 741–773.
• Gardner, D. M., Murphy, A. L., O’Donnell, H., Centorrino, F., & Baldessarini, R. J. (2010). International consensus study of antipsychotic dosing. The American Journal of Psychiatry, 167(6), 686–693.
• Hogan, T. P., Awad, A. G., & Eastwood, R. (1983). A self-report scale predictive of drug compliance in schizophrenics: Reliability and discriminative validity. Psychological Medicine, 13(1), 177–183.
• Khorassani, F., Espejo, G., & Lee, K. C. (2025). Obstetric outcomes with second-generation long-acting injectable versus oral antipsychotics. Journal of Clinical Psychiatry, 87(1), 25m16033.
• Li, C., Xia, J., & Wang, J. (2009). Risperidone dose for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009(4), CD007474.
• Mapi Pharma Ltd. (2025, September 17). Mapi Pharma announces first patient recruited in Phase‑I/II study of cariprazine depot once monthly injection [Press release]. Mapi Pharma.
• Riboldi, I., Cavaleri, D., Capogrosso, C. A., Crocamo, C., Bartoli, F., & Carrà, G. (2022). Practical guidance for the use of long-acting injectable antipsychotics in the treatment of schizophrenia. Psychology Research and Behavior Management, 15, 3915–3929.
• Samara, M. T., Leucht, C., Leeflang, M. M., Anghelescu, I. G., Chung, Y. C., Crespo-Facorro, B., Elkis, H., Hatta, K., Giegling, I., Kane, J. M., Kayo, M., Lambert, M., Lin, C. H., Möller, H. J., Pelayo-Terán, J. M., Riedel, M., Rujescu, D., Schimmelmann, B. G., Serretti, A., Correll, C. U., … Leucht, S. (2015). Early improvement as a predictor of later response to antipsychotics in schizophrenia: A diagnostic test review. The American Journal of Psychiatry, 172(7), 617–629.
• Sajatovic, M., Ross, R., Legacy, S. N., Byerly, M., Kane, J. M., DiBiasi, F., Fitzgerald, H., & Correll, C. U. (2018). Initiating/maintaining long-acting injectable antipsychotics in schizophrenia/schizoaffective or bipolar disorder – expert consensus survey part 2. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 14, 1475–1492.
• Teva Pharmaceuticals USA, Inc. (2025). UZEDY® (risperidone) extended-release injectable suspension: Prescribing information [PDF]. UZEDY.