W skrócie
Lewomilnacypran jest najbardziej noradrenergicznym lekiem spośród SNRI, co sprawia, że jest szczególnie odpowiedni dla pacjentów z depresją, w której dominuje zmęczenie. Jego czysty profil receptorowy i minimalne interakcje z innymi lekami stanowią istotne zalety. Należy jednak monitorować działania sercowo-naczyniowe i urologiczne u pacjentów wysokiego ryzyka, zwłaszcza u osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego lub łagodnym rozrostem gruczołu krokowego (BPH).
- Wybór lewomilnacypranu zamiast innych SNRI:
- Preferowany u pacjentów z dominującymi objawami zmęczenia i niskiej energii
- Najwyższa selektywność wobec noradrenaliny w stosunku do serotoniny (stosunek 2:1)
- Jednoczesne działanie serotoninergiczne i noradrenergiczne bez konieczności stopniowego zwiększania dawki
- Minimalne interakcje z innymi lekami i neutralny wpływ na masę ciała
- Należy rozważyć alternatywne SNRI u pacjentów z:
- Niestabilnymi schorzeniami sercowo-naczyniowymi wymagającymi ścisłej kontroli ciśnienia tętniczego
- Wywiadem w kierunku niedrożności lub zatrzymania moczu
- Potrzebą udokumentowanej skuteczności w zaburzeniach lękowych lub bólowych
Farmakodynamika i mechanizm działania
- Silne i selektywne hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) poprzez blokowanie SERT i NET.
- Większa siła działania w hamowaniu wychwytu zwrotnego noradrenaliny niż serotoniny (5HT:NE = 1:2) [1].
- Działanie serotoninergiczne:
- Lewomilnacypran hamuje jednocześnie wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny we wszystkich dawkach, w przeciwieństwie do wenlafaksyny
i duloksetyny,
które wykazują efekty sekwencyjne [2].
- Lewomilnacypran hamuje jednocześnie wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny we wszystkich dawkach, w przeciwieństwie do wenlafaksyny
- Działanie noradrenergiczne:
- Najbardziej noradrenergiczny spośród wszystkich SNRI
- Potencjalna skuteczność w łagodzeniu objawów zmęczenia w przebiegu dużej depresji (MDD), choć konieczne są dalsze badania [3].
- Lepsze wyniki funkcjonalne u pacjentów z niskim wyjściowym poziomem energii [4].
- Mężczyźni mogą wykazywać większą poprawę w zakresie funkcjonowania zawodowego/aktywności i objawów somatycznych, natomiast młodsze kobiety — w zakresie spowolnienia psychoruchowego i objawów somatycznych [5].
- Lewomilnacypran nie wykazuje istotnych klinicznie interakcji z receptorami muskarynowymi, histaminergicznymi ani z kanałami jonowymi [6].
Farmakokinetyka
Metabolizm
-
Metabolizowany głównie przez CYP3A4.
-
Nieznaczny udział CYP2C8, 2C19, 2D6 i 2J2.
-
Interakcje z innymi lekami:
- Przeciwwskazany w skojarzeniu z MAOI.
- Odczekać 14 dni po odstawieniu MAOI przed rozpoczęciem stosowania lewomilnacypranu.
- Odczekać 7 dni po odstawieniu lewomilnacypranu przed rozpoczęciem stosowania MAOI.
- Stężenie lewomilnacypranu może wzrastać przy jednoczesnym stosowaniu:
- Silnych inhibitorów CYP3A4 (np. ketokonazolu)
- Dawka maksymalna nie powinna przekraczać 80 mg/dobę [6].
- Alkohol
- Alkohol zaburza właściwości przedłużonego uwalniania lewomilnacypranu, stwarzając ryzyko gwałtownego uwalniania substancji czynnej. Należy unikać jednoczesnego stosowania [6].
- Przeciwwskazany w skojarzeniu z MAOI.
Okres półtrwania
- Okres półtrwania lewomilnacypranu wynosi około 12 godzin.
Postacie farmaceutyczne
- Kapsułki:
- 20 mg, 40 mg, 80 mg, 120 mg.
- Fetzima.
- Kapsułki (opakowanie startowe):
- 20 mg i 40 mg.
- Fetzima Titration.
- Uwagi dotyczące postaci farmaceutycznej:
- Lewomilnacypran jest dostępny wyłącznie w postaci kapsułek o przedłużonym uwalnianiu.
- Kapsułki o przedłużonym uwalnianiu należy przyjmować raz na dobę, niezależnie od posiłku.
- Kapsułki należy połykać w całości — nie należy ich dzielić, kruszyć ani żuć.
Wskazania
Wskazania zatwierdzone przez FDA
Zaburzenie depresyjne nawracające
- Opcja terapeutyczna pierwszego wyboru w leczeniu depresji nawracającej [7]
- Brak bezpośrednich badań porównawczych z innymi lekami przeciwdepresyjnymi. Skuteczność porównywalna z innymi lekami przeciwdepresyjnymi drugiej generacji w metaanalizach sieciowych [8].
- Może być szczególnie skuteczny u pacjentów z uczuciem zmęczenia i obniżoną energią ze względu na silniejsze działanie noradrenergiczne w porównaniu z innymi SNRI.
- Dawkowanie:
- Dawka początkowa: 20 mg raz na dobę przez 2 dni
- Zwiększenie do 40 mg raz na dobę
- Możliwe dalsze zwiększanie dawki o 40 mg w odstępach co najmniej 2 dni
- Dawka docelowa: 40-120 mg raz na dobę
- Dawka maksymalna: 120 mg raz na dobę
Zastosowania poza wskazaniami rejestracyjnymi
- Zastosowania lewomilnacypranu poza wskazaniami rejestracyjnymi opierają się przede wszystkim na wnioskach wynikających z mechanizmu działania jako SNRI, przy ograniczonych bezpośrednich dowodach klinicznych.
Fibromialgia
- Lewomilnacypran nie jest zatwierdzony przez FDA do leczenia fibromialgii, mimo że związek macierzysty — milnacypran — posiada takie wskazanie [6].
Zaburzenia lękowe
- Dostępne dowody dotyczące zastosowania w zaburzeniach lękowych są ograniczone.
- W badaniach klinicznych lewomilnacypran wykazywał korzystny wpływ na objawy lękowe towarzyszące depresji [9].
- Nie przeprowadzono dotychczas badań klinicznych oceniających swoiście lewomilnacypran w zaburzeniach lękowych.
Objawy naczynioruchowe w przebiegu menopauzy
- Dostępne dowody są ograniczone; inne SNRI (wenlafaksyna,
deswenlafaksyna)
dysponują silniejszą bazą dowodową dla tego wskazania [10].
Neuropatia obwodowa w przebiegu cukrzycy
- Ograniczone dostępne dane; duloksetyna
posiada zatwierdzenie FDA i mocniejszą bazę dowodową dla tego wskazania [11].
Przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy
- Ograniczone dostępne dane; duloksetyna
posiada zatwierdzenie FDA i mocniejszą bazę dowodową dla tego wskazania [12].
Działania niepożądane
Najczęstsze działania niepożądane
Żołądkowo-jelitowe
- Nudności (częstość występowania 17 %, najczęstsze działanie niepożądane) [6]
- Główna przyczyna odstawienia leku (1,5 %)
- Rzadsze niż w przypadku wenlafaksyny
- Nasilone szczególnie na początku leczenia
- Wymagają wolnego miareczkowania dawki w celu rozwinięcia tolerancji
- Suchość błony śluzowej jamy ustnej (częstość występowania 10 %)
- Zaparcia (częstość występowania 9 %)
- Wymioty (częstość występowania 5 %)
- Zmniejszenie apetytu (częstość występowania 3 %)
Inne częste działania niepożądane
- Działania niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego
- Tachykardia (częstość występowania 6 %) [6]
- Podwyższone ciśnienie tętnicze krwi
- Mimo że lewomilnacypran może powodować wzrost ciśnienia tętniczego krwi, nadciśnienie występuje rzadko (1,8 % vs 1,2 % w grupie placebo) [21].
- U 10,4 % pacjentów doszło do progresji z wartości prawidłowych/stanu przednadciśnieniowego do nadciśnienia I/II stopnia (vs 7,1 % w grupie placebo)
- Należy monitorować ciśnienie tętnicze krwi i częstość akcji serca wyjściowo oraz w trakcie leczenia.
- W przypadku wystąpienia utrwalonego nadciśnienia tętniczego należy odstawić lewomilnacypran.
- Mimo że lewomilnacypran może powodować wzrost ciśnienia tętniczego krwi, nadciśnienie występuje rzadko (1,8 % vs 1,2 % w grupie placebo) [21].
- Niedociśnienie ortostatyczne: 11,6 % (vs 9,7 % w grupie placebo)
- Trudności z oddawaniem moczu (częstość występowania 4–6 %) [21]
- Ryzyko zależne od dawki. Większe u pacjentów predysponowanych do obturacyjnych zaburzeń układu moczowego.
- Należy zalecić pacjentom zgłaszanie jakichkolwiek trudności z oddawaniem moczu.
- W przypadku wystąpienia objawów należy rozważyć odstawienie lewomilnacypranu lub redukcję dawki.
- Dysfunkcja seksualna indukowana lekami przeciwdepresyjnymi [21]
- Zależna od dawki.
- Częstsza u mężczyzn.
- Zaburzenia erekcji (częstość występowania 6–10 %)
- Zaburzenia wytrysku (częstość występowania 5 %)
- Ból jąder (częstość występowania 4 %)
- Częstość występowania wynosiła <2 % u pacjentek płci żeńskiej [6].
- Hierarchia ryzyka: SSRI i wenlafaksyna > trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne > pozostałe SNRI [22]
- Należy rozważyć redukcję dawki lub zamianę na lek przeciwdepresyjny o niższym ryzyku dysfunkcji seksualnych, taki jak bupropion lub mirtazapina.
- Wzmożone pocenie się (częstość występowania 9 %)
- Zespół odstawienny
- Zwiększona częstość występowania przy wyższych dawkach, prawdopodobnie związana z efektami noradrenergicznymi.
- SNRI, paroksetyna i mirtazapina charakteryzują się najwyższym ryzykiem zespołu odstawiennego wśród leków przeciwdepresyjnych [25].
- Dawkę należy zmniejszać stopniowo przez dwa do czterech tygodni, aby ograniczyć działania niepożądane wynikające z odstawienia [26].
- Zawroty głowy (częstość występowania 8 %)
- Bezsenność (częstość występowania 5 %)
- Rzadsza niż w przypadku innych SNRI
Ciężkie działania niepożądane
- Zespół serotoninowy
- Ryzyko wzrasta przy stosowaniu MAOI oraz innych leków serotoninergicznych.
- Odnotowano zagrożenie życia związane ze stosowaniem SNRI w monoterapii lub w skojarzeniu z lekami serotoninergicznymi/MAOI; należy monitorować zmiany stanu psychicznego, niestabilność układu autonomicznego, hiperrefleksję oraz objawy żołądkowo-jelitowe.
- Należy unikać tryptofanu i zachować szczególną ostrożność podczas stosowania tryptanów [6].
- Działania niepożądane ze strony narządu wzroku
- Opisywano przypadki ostrego jaskry z zamkniętym kątem przesączania [27]
- Wyższe ryzyko u kobiet powyżej 50. roku życia, osób pochodzenia azjatyckiego/Inuitów, przy nadwzroczności oraz w przypadku rodzinnego wywiadu w kierunku jaskry.
- Mechanizm prawdopodobnie związany z serotoninergicznym/adrenergicznym wpływem na źrenicę i ciśnienie wewnątrzgałkowe [28]
- Ryzyko krwawień
- Ryzyko bezwzględne pozostaje niskie u większości pacjentów, jednak istotnie wzrasta w skojarzeniu z NLPZ, lekami przeciwpłytkowymi lub przeciwzakrzepowymi [29].
- Jakość danych pozostaje niska ze względu na brak badań randomizowanych i potencjalne zakłócenia wynikające z obecności depresji.
- Należy ściśle monitorować pacjentów w pierwszych miesiącach skojarzonej terapii lekiem przeciwdepresyjnym i przeciwzakrzepowym, szczególnie u osób z wywiadem krwawienia śródczaszkowego lub z przewodu pokarmowego [30].
- Ryzyko bezwzględne pozostaje niskie u większości pacjentów, jednak istotnie wzrasta w skojarzeniu z NLPZ, lekami przeciwpłytkowymi lub przeciwzakrzepowymi [29].
- Hiponatremia
- W badaniach klinicznych nie odnotowano przypadków hiponatremii związanej z lewomilnacypranem, jednak SNRI mogą powodować hiponatremię w mechanizmie SIADH [6].
- Hierarchia ryzyka [31]:
- MAOI > SNRI > SSRI > TCA > Mirtazapina
- Szczególna ostrożność jest wskazana u pacjentów w podeszłym wieku, przyjmujących leki moczopędne lub z niedoborem objętości wewnątrznaczyniowej z innych przyczyn.
Stosowanie w populacjach szczególnych
Ciąża
- Brak danych dotyczących wyników ciąży u ludzi po stosowaniu
lewomilnacypranu. - Lewomilnacypran nie zwiększał częstości wad wrodzonych u szczurów
(dawki do 8-krotności dawki ludzkiej) ani u królików (16-krotność dawki ludzkiej) [6]. - Stosowanie leków przeciwdepresyjnych w ciąży wiązało się z 32 % zwiększonym ryzykiem krwotoku poporodowego (RR = 1,32, 95 % CI: 1,17–1,48)
[32].- SNRI wiążą się z wyższym ryzykiem niż SSRI (RR 1,62, 95 % CI 1,41-1,85)
Karmienie piersią
- Brak swoistych danych dotyczących przenikania lewomilnacypranu do mleka kobiecego.
- Dane dla milnacypranu (związku macierzystego):
- Niskie stężenie w mleku (względna dawka niemowlęca: 2,8 % dawki matki)
- Sugeruje minimalne narażenie niemowlęcia
- Niemowlęta karmione piersią powinny być monitorowane w kierunku:
- Sedacji
- Trudności z karmieniem
- Prawidłowości przyrostu masy ciała
- U karmiących piersią pacjentek dotychczas nieleczonych przeciwdepresyjnie, leki inne niż SNRI są na ogół preferowane [33].
Niewydolność wątroby
- Lewomilnacypran podlega minimalnemu wydalaniu wątrobowemu. Modyfikacja dawki nie jest wymagana u pacjentów z niewydolnością wątroby, niezależnie od jej stopnia ciężkości (skala Child-Pugh 1-13) [6].
Niewydolność nerek
- CrCl ≥60 mL/minutę:
- Modyfikacja dawki nie jest konieczna
- CrCl 30–59 mL/minutę:
- Dawka maksymalna: 80 mg
- CrCl 15–29 mL/minutę:
- Dawka maksymalna: 40 mg
- Schyłkowa niewydolność nerek (ESRD):
- Stosowanie nie jest zalecane
Pacjenci w podeszłym wieku
- Modyfikacja dawki w zależności od wieku nie jest wymagana w przypadku lewomilnacypranu, mimo że u pacjentów w podeszłym wieku (>65 lat) obserwuje się umiarkowanie zwiększoną ekspozycję na lek w porównaniu z młodszymi dorosłymi [6].
- Klinicyści powinni monitorować pacjentów w podeszłym wieku w kierunku hiponatremii — powikłania o udokumentowanym związku ze stosowaniem SNRI i SSRI.
Nazwy handlowe
* USA: Fetzima, Fetzima Titration – Kanada: Fetzima – Inne
kraje/regiony: Cipran, Levomil, Fetzima.
Piśmiennictwo
1. Sansone, R. A., & Sansone, L. A. (2014 Mar-Apr). Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors: A Pharmacological Comparison. Innovations in Clinical Neuroscience, 11(3–4), 37.
2. Kasper, S., & Pail, G. (2010). Milnacipran: A unique antidepressant?. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 6, 23–31.
3. Gautam, M., Kaur, M., Jagtap, P., & Krayem, B. (2019). Levomilnacipran: More of the Same?. The Primary Care Companion for CNS Disorders, 21(5), 27423.
4. Thase, M. E., Gommoll, C., Chen, C., Kramer, K., & Sambunaris, A. (2016). Effects of levomilnacipran extended-release on motivation/energy and functioning in adults with major depressive disorder. International Clinical Psychopharmacology, 31(6), 332–340.
5. Freeman, M. P., Fava, M., Gommoll, C., Chen, C., Greenberg, W. M., & Ruth, A. (2016). Effects of levomilnacipran ER on fatigue symptoms associated with major depressive disorder. International Clinical Psychopharmacology, 31(2), 100–109.
6. Food, U. S., & Administration, D. (2024). FETZIMA® (levomilnacipran) extended-release capsules – Prescribing information.
7. Lam, R. W., Kennedy, S. H., Adams, C., Bahji, A., Beaulieu, S., Bhat, V., Blier, P., Blumberger, D. M., Brietzke, E., Chakrabarty, T., Do, A., Frey, B. N., Giacobbe, P., Gratzer, D., Grigoriadis, S., Habert, J., Ishrat Husain, M., Ismail, Z., McGirr, A., … Milev, R. V. (2024). Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults: Réseau canadien pour les traitements de l’humeur et de l’anxiété (CANMAT) 2023 : Mise à jour des lignes directrices cliniques pour la prise en charge du trouble dépressif majeur chez les adultes. Can. J. Psychiatry, 69(9), 641–687.
8. Wagner, G., Schultes, M.-T., Titscher, V., Teufer, B., Klerings, I., & Gartlehner, G. (2018). Efficacy and safety of levomilnacipran, vilazodone and vortioxetine compared with other second-generation antidepressants for major depressive disorder in adults: A systematic review and network meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 228, 1–12.
9. Montgomery, S. A., Mansuy, L., Ruth, A., Bose, A., Li, H., & Li, D. (2013). Efficacy and Safety of Levomilnacipran Sustained Release in Moderate to Severe Major Depressive Disorder: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Proof-of-Concept Study. The Journal of Clinical Psychiatry, 74(4), 6175.
10. Berhan, Y., & Berhan, A. (2014). Is desvenlafaxine effective and safe in the treatment of menopausal vasomotor symptoms? A meta-analysis and meta-regression of randomized double-blind controlled studies. Ethiop. J. Health Sci., 24(3), 209–218.
11. Ormseth, M. J., Scholz, B. A., & Boomershine, C. S. (2011). Duloxetine in the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Patient Preference and Adherence, 5, 343–356.
12. Qaseem, A., Wilt, T. J., McLean, R. M., Forciea, M. A., Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians, Denberg, T. D., Barry, M. J., Boyd, C., Chow, R. D., Fitterman, N., Harris, R. P., Humphrey, L. L., & Vijan, S. (2017). Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 166(7), 514–530.
13. Anti, M., Pignataro, G., Armuzzi, A., Valenti, A., Iascone, E., Marmo, R., Lamazza, A., Pretaroli, A. R., Pace, V., Leo, P., Castelli, A., & Gasbarrini, G. (1998). Water supplementation enhances the effect of high-fiber diet on stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation. Hepato-Gastroenterology, 45(21), 727–732.
14. Markland, A. D., Palsson, O., Goode, P. S., Burgio, K. L., Busby-Whitehead, J., & Whitehead, W. E. (2013). Association of Low Dietary Intake of Fiber and Liquids With Constipation: Evidence From the National Health and Nutrition Examination Survey. American Journal of Gastroenterology, 108(5), 796–803.
15. Asnis, G. M., Bose, A., Gommoll, C. P., Chen, C., & Greenberg, W. M. (2013). Efficacy and safety of levomilnacipran sustained release 40 mg, 80 mg, or 120 mg in major depressive disorder: A phase 3, randomized, double-blind, placebo-controlled study. The Journal of Clinical Psychiatry, 74(3), 242–248.
16. Sambunaris, A., Bose, A., Gommoll, C. P., Chen, C., Greenberg, W. M., & Sheehan, D. V. (2014). A phase III, double-blind, placebo-controlled, flexible-dose study of levomilnacipran extended-release in patients with major depressive disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 34(1), 47–56.
17. Bakish, D., Bose, A., Gommoll, C., Chen, C., Nunez, R., Greenberg, W. M., Liebowitz, M., & Khan, A. (2014). Levomilnacipran ER 40 mg and 80 mg in patients with major depressive disorder: A phase III, randomized, double-blind, fixed-dose, placebo-controlled study. Journal of Psychiatry & Neuroscience: JPN, 39(1), 40–49.
18. Gommoll, C. P., Greenberg, W. M., & Chen, C. (2014). A randomized, double-blind, placebo-controlled study of flexible doses of levomilnacipran ER (40-120 mg/day) in patients with major depressive disorder. Journal of Drug Assessment, 3(1), 10–19.
19. Mago, R., Forero, G., Greenberg, W. M., Gommoll, C., & Chen, C. (2013). Safety and tolerability of levomilnacipran ER in major depressive disorder: Results from an open-label, 48-week extension study. Clinical Drug Investigation, 33(10), 761–771.
20. Shiovitz, T., Greenberg, W. M., Chen, C., Forero, G., & Gommoll, C. P. (2014). . Innovations in Clinical Neuroscience, 11(1–2), 10–22.
21. Asnis, G. M., & Henderson, M. A. (2015). Levomilnacipran for the treatment of major depressive disorder: A review. Neuropsychiatric Disease and Treatment.
22. Winter, J., Curtis, K., Hu, B., & Clayton, A. H. (2022). Sexual dysfunction with major depressive disorder and antidepressant treatments: Impact, assessment, and management. Expert Opinion on Drug Safety, 21(7), 913–930.
23. Ghaleiha, A., Shahidi, K. M., Afzali, S., & Matinnia, N. (2013). Effect of terazosin on sweating in patients with major depressive disorder receiving sertraline: A randomized controlled trial. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 17(1), 44–47.
24. Grootens, K. P. (2011). Oxybutynin for antidepressant-induced hyperhidrosis. The American Journal of Psychiatry, 168(3), 330–331.
25. Horowitz, M. A., Framer, A., Hengartner, M. P., Sørensen, A., & Taylor, D. (2023). Estimating Risk of Antidepressant Withdrawal from a Review of Published Data. CNS Drugs, 37(2), 143–157.
26. Perahia, D. G., Kajdasz, D. K., Desaiah, D., & Haddad, P. M. (2005). Symptoms following abrupt discontinuation of duloxetine treatment in patients with major depressive disorder. Journal of Affective Disorders, 89(1–3), 207–212.
27. Narayanan, V. (2019). Ocular Adverse Effects of Antidepressants – Need for an Ophthalmic Screening and Follow up Protocol. Ophthalmology Research: An International Journal, 1–6.
28. Wiciński, M., Kaluzny, B. J., Liberski, S., Marczak, D., Seredyka-Burduk, M., & Pawlak-Osińska, K. (2019). Association between serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors and acute angle closure: What is known?. Survey of Ophthalmology, 64(2), 185–194.
29. McFarland, D., Merchant, D., Khandai, A., Mojtahedzadeh, M., Ghosn, O., Hirst, J., Amonoo, H., Chopra, D., Niazi, S., Brandstetter, J., Gleason, A., Key, G., & di Ciccone, B. L. (2023). Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) Bleeding Risk: Considerations for the Consult-Liaison Psychiatrist. Current Psychiatry Reports, 25(3), 113–124.
30. Rahman, A. A., Platt, R. W., Beradid, S., Boivin, J.-F., Rej, S., & Renoux, C. (2024). Concomitant Use of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors With Oral Anticoagulants and Risk of Major Bleeding. JAMA Network Open, 7(3), e243208.
31. Gheysens, T., Van Den Eede, F., & De Picker, L. (2024). The risk of antidepressant-induced hyponatremia: A meta-analysis of antidepressant classes and compounds. European Psychiatry, 67(1), e20.
32. Jiang, H., Xu, L., Li, Y., Deng, M., Peng, C., & Ruan, B. (2016). Antidepressant use during pregnancy and risk of postpartum hemorrhage: A systematic review and meta-analysis. Journal of Psychiatric Research, 83, 160–167.
33. Sriraman, N. K., Melvin, K., Meltzer-Brody, S., & the Academy of Breastfeeding Medicine. (2015). ABM Clinical Protocol #18: Use of Antidepressants in Breastfeeding Mothers. Breastfeeding Medicine, 10(6), 290–299.
