01. Katatonia: czy leki przeciwpsychotyczne mogą zapobiegać nawrotom?

Wersja tekstowa

Czy leki przeciwpsychotyczne mogą zapobiegać nawrotom katatonii?

Co możemy zrobić, aby zapobiegać nawrotom katatonii? To jedno z pytań, które najczęściej słyszę od pacjentów, ich rodzin i innych klinicystów.

Nawroty są częste w katatonii. Na przykład u pacjentów ze schizofrenią i katatonią ponad 50% osób doświadcza nawrotu epizodu katatonicznego. Uważa się również, że każdy epizod katatonii zwiększa ryzyko kolejnych, co może być zjawiskiem analogicznym do efektu kindlingu obserwowanego w padaczce.

Historycznie dysponowaliśmy niewielką liczbą zaleceń opartych na dowodach dotyczących zapobiegania nawrotom. Przeprowadzono bardzo mało badań podłużnych dotyczących katatonii. Większość ekspertów skłania się ku przekonaniu, że benzodiazepiny stosowane podtrzymująco prawdopodobnie zmniejszają częstość nawrotów, jednak rzeczywiste dowody na to są dość skąpe.

Teraz po raz pierwszy dysponujemy dobrze zaprojektowanym retrospektywnym badaniem kohortowym opublikowanym w JAMA Psychiatry, oceniającym czynniki ryzyka nawrotu katatonii. Jego główny wniosek może okazać się zaskakujący: leczenie lekami przeciwpsychotycznymi może faktycznie zapobiegać nawrotom.

Leki przeciwpsychotyczne były od dawna unikane

Można się domyślić, jaka nasuwa się pierwsza myśl: jak to — leki przeciwpsychotyczne korzystne w katatonii?

Przecież były one uznawane za szkodliwe. Wielokrotnie sam to podkreślałem. Co się zatem dzieje?

Rzeczą oczywistą jest, że od ponad 40 lat panuje przekonanie, iż leki przeciwpsychotyczne są na ogół szkodliwe w katatonii. Choć leki typowe były powszechnie stosowane w latach 70. i na początku lat 80. w leczeniu katatonii w przebiegu schizofrenii, pojawienie się na początku i w połowie lat 80. doniesień łączących stosowanie leków przeciwpsychotycznych z katatonią, a następnie coraz powszechniejsze uznanie w drugiej połowie lat 80. związku między katatonią a złośliwym zespołem neuroleptycznym radykalnie zmieniło obraz sytuacji.

Od tego czasu atypowe leki przeciwpsychotyczne były sporadycznie stosowane w opisach przypadków klinicznych w leczeniu katatonii, gdy inne metody zawodziły, jednak większość aktualnych wytycznych — w tym wytyczne British Association of Psychopharmacology oraz wytyczne American Psychiatric Association — zaleca zachowanie szczególnej ostrożności przy stosowaniu leków przeciwpsychotycznych ze względu na ryzyko nasilenia katatonii lub indukcji złośliwych cech. Nasza grupa badawcza uwzględniła leki przeciwpsychotyczne w algorytmie alternatywnych metod leczenia z 2017 roku, czyniąc to jednak z pewną rezerwą — wyłącznie jako ostateczność w sytuacji, gdy inne metody zawiodły lub są niedostępne.

Projekt badania: retrospektywna kohorta

Przyjrzyjmy się szczegółowo omawianemu badaniu, aby zrozumieć, w jaki sposób i dlaczego leki przeciwpsychotyczne mogą faktycznie zmniejszać częstość nawrotów katatonii. Jest to retrospektywne badanie kohortowe przeprowadzone w Indiach, obejmujące 303 pacjentów z katatonią. Pacjentów obserwowano przez okres do 6,5 roku od indeksowego epizodu, przy medianie czasu obserwacji wynoszącej 2,5 roku.

Pierwszorzędowym punktem końcowym był nawrót katatonii, który wystąpił u 148 pacjentów, tj. u prawie połowy włączonych do badania. Ryzyko nawrotu było najwyższe w ciągu pierwszych dwóch lat.

Obecność recepty na lek przeciwpsychotyczny przy wypisie z indeksowego epizodu wiązała się z dłuższym czasem do nawrotu oraz o 41% niższym ryzykiem nawrotu. Podstawowe rozpoznanie psychiatryczne, podzielone dychotomicznie na zaburzenia ze spektrum schizofrenii i zaburzenia afektywne, nie było związane z częstością nawrotów.

Podobna częstość nawrotów w zaburzeniach afektywnych

Kilka aspektów zasługuje tutaj na szczególną uwagę. Po pierwsze, badanie sugeruje, że prawie połowa pacjentów z katatonią doświadczy nawrotu. To bardzo wysoka wartość.

Wyższa niż można by oczekiwać. Z wcześniejszych badań wiadomo, że wskaźniki nawrotów przekraczają 50% w schizofrenii, jednak można by się spodziewać niższych wartości w zaburzeniach afektywnych, ponieważ pacjenci z katatonią w przebiegu schizofrenii wykazują z reguły gorsze odpowiedź na benzodiazepiny i cechują się bardziej przewlekłym przebiegiem.

Tymczasem okazuje się, że częstość nawrotów w zaburzeniach afektywnych jest zbliżona — przynajmniej w tej próbie. Co istotne, w badanej próbie pacjentów ze spektrum schizofrenii było prawie dwa razy więcej niż pacjentów z zaburzeniami afektywnymi, zatem liczebność grupy z zaburzeniami afektywnymi jest stosunkowo mała.

Należy zachować ostrożność w interpretacji tego wyniku, gdyż badanie może nie mieć wystarczającej mocy statystycznej do wykrycia różnicy — niemniej sygnał jest wart odnotowania i wymaga dalszych badań.

Dłuższy indeksowy epizod jako predyktor nawrotu

Kolejnym godnym uwagi wynikiem jest stwierdzenie, że dłuższy indeksowy epizod podstawowego zaburzenia psychiatrycznego wiązał się z wyższą częstością nawrotów. Nie jest to szczególnie zaskakujące i odpowiada temu, czego można by się spodziewać na podstawie wcześniejszych badań. Nieleczona choroba prowadzi do oporności na leczenie i zwiększonego ryzyka nawrotów.

Co interesujące, czas trwania samej katatonii nie był związany z opornością na leczenie. Autorzy zastosowali jednak zmienną dychotomiczną dla długości katatonii, dzieląc ją na czas trwania nieprzekraczający i przekraczający dwa tygodnie, co mogło ograniczyć możliwość wykrycia różnicy.

Wśród pozostałych analizowanych zmiennych, w tym demograficznych, nie stwierdzono różnic w częstości nawrotów.

Dwa istotne wyniki negatywne

Dwa inne wyniki negatywne również rzucają się w oczy. Nie stwierdzono różnicy w częstości nawrotów między epizodami katatonii o nagłym początku a tymi z początkiem podstępnym, choć stosunkowo niewiele epizodów w całej próbie miało podstępny początek.

Najbardziej zaskakującym wynikiem jest to, że wcześniejszy epizod katatonii nie wiązał się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu. To mnie zaskoczyło — zwłaszcza że zastanawiałem się po przeczytaniu streszczenia, czy przeszłość obciążona katatonią nie skrzywia całej próby w kierunku wyższych wskaźników nawrotów i czy nie potwierdza wspomnianej wcześniej teorii kindlingu.

Niemniej jednak jedynie około jednej trzeciej pacjentów w całej próbie miało wcześniejszą historię katatonii, a wydaje mi się, że większa próba mogłaby wskazać, iż wcześniejsze epizody faktycznie zwiększają ryzyko nawrotu. Mimo to, na podstawie tej próby, nie możemy tego stwierdzić.

Zaskakujące wyniki dotyczące benzodiazepin

Zdecydowanie najbardziej zaskakujące są dwa wyniki tego badania: silna odpowiedź na próbę lorazepamową wiązała się z wyższym ryzykiem nawrotu, a co jeszcze bardziej zaskakujące — recepta na benzodiazepinę przy wypisie była związana z szybszym nawrotem katatonii.

Jak to interpretować? Czy nie powinniśmy przepisywać benzodiazepin przy wypisie? Analizując to głębiej, zastanawiam się, czy wyniki te nie są przykładem mylenia związku z przyczynowością.

Jak sugerują autorzy, pacjenci, którzy silniej reagowali na próbę lorazepamową, mogli być szybciej odstawiani od benzodiazepin, a właśnie to szybkie odstawianie mogło faktycznie zwiększać ryzyko nawrotu — co jest zgodne z ogólnie przyjętymi zasadami.

Z drugiej strony recepta na benzodiazepinę przy wypisie mogłaby wskazywać, że pacjent był jeszcze w trakcie stopniowego odstawiania leku. W takim przypadku konieczność dłuższego schematu odstawiania mogłaby sugerować pewną oporność na leczenie.

Alternatywnie, zalecenie kontynuacji schematu odstawiania po wypisie — w przeciwieństwie do jego ukończenia w trakcie hospitalizacji — mogło stwarzać ryzyko, że pacjent faktycznie nie zrealizuje w pełni zaleconego schematu w warunkach ambulatoryjnych.

Innymi słowy, żaden z tych wyników nie powinien moim zdaniem skłaniać do zmiany aktualnego zalecenia stopniowego, powolnego odstawiania benzodiazepin z rozważeniem przepisania leczenia podtrzymującego w warunkach ambulatoryjnych, szczególnie u pacjentów z wcześniejszymi epizodami. Nie ma podstaw, by sądzić, że benzodiazepiny w jakikolwiek sposób powodują nawroty katatonii lub predysponują do nich. Wręcz przeciwnie — przewaga dowodów wskazuje na odwrotną zależność.

Praktyczne implikacje dla klinicystów

Wracając zatem do wyjściowego pytania i głównego wniosku badania: co z lekami przeciwpsychotycznymi w katatonii? Czy powinniśmy zmieniać praktykę kliniczną? Nadal zalecałbym zachowanie szczególnej ostrożności przy stosowaniu leków przeciwpsychotycznych w leczeniu ostrej katatonii.

Na ogół nie stosuję leków przeciwpsychotycznych w leczeniu katatonii nawet w przypadku oporności na leczenie. Jednak często zachodzi potrzeba zastosowania leku przeciwpsychotycznego w celu opanowania psychozy współwystępującej z katatonią. W takiej sytuacji wybieram lek o małej sile działania, rozpoczynam od najniższej dawki i podaję go zawsze w bezpośrednim skojarzeniu z benzodiazepinyą, stosowaną jednocześnie.

Jeśli omawiane badanie w jakikolwiek sposób zmienia moją praktykę kliniczną, to zachęca mnie do bardziej zdecydowanego leczenia podstawowego zaburzenia psychiatrycznego po ustąpieniu katatonii.

Chociaż autorzy wskazują, że leki przeciwpsychotyczne mogą zapobiegać katatonii poprzez działanie na układ glutaminianergiczny, skłaniam się ku opinii, że bardziej prawdopodobne jest, iż badanie ujawniło następującą zależność: zaostrzenie schizofrenii lub zaburzenia afektywnego samo w sobie wiąże się z ryzykiem nawrotu katatonii, a leczenie podtrzymujące lekami przeciwpsychotycznymi pomaga zapobiegać nawrotom takich chorób jak schizofrenia czy choroba afektywna dwubiegunowa, a tym samym — nawrotom katatonii.

Z tego powodu powinniśmy prawdopodobnie myśleć bardziej proaktywnie o przepisywaniu leków przeciwpsychotycznych, gdy pacjenci zbliżają się do wypisu i gdy ich objawy katatoniczne ustabilizowały się — o ile leki te są wskazane w leczeniu psychozy lub stabilizacji nastroju na podstawie domniemanego rozpoznania podstawowego.

W kontekście nasilającej się dyskusji na temat deprescribingu leków przeciwpsychotycznych, omawiane badanie dostarcza również dowodów, że u pacjentów z katatonią należy zachować ostrożność w kwestii odstawiania tych leków w ciągu pierwszych dwóch lat po epizodzie, biorąc pod uwagę potencjalne ryzyko nawrotu.

Abstract

Streszczenie oryginalnego artykułu, przytoczone w języku angielskim.

Risk Factors for Catatonia Relapse in Psychotic and Affective Disorders

Harsh Pathak, MD; Sneha Susan Varghese, MD; Satish Suhas, MD & et al

Importance

Catatonia is a recurrent syndrome, yet the risk factors associated with its long-term course and relapse remain poorly understood. This study yields insights into the time to relapse in catatonia. It also characterizes the demographic, clinical, and treatment-related factors associated with relapse across psychotic and affective spectrum disorders.

Objective

To examine the relapse rate of catatonia and identify factors associated with relapse, particularly in patients with psychotic and affective spectrum disorders, over an extended follow-up period.

Design, Setting, and Participants

This retrospective cohort study was conducted at a tertiary neuropsychiatric center in India. Patients who presented with catatonia to emergency psychiatry and acute care services between January 2014 and December 2017 were included. Follow-up was up to 78 months, with the final follow-up completed in December 2020. Data were analyzed in November 2024.

Exposures

Catatonia in psychotic or affective spectrum disorders.

Main Outcomes and Measures

The primary outcome was catatonia relapse defined as the recurrence of catatonic symptoms during follow-up. Survival analysis included Kaplan-Meier curves, log-rank tests, and Cox proportional hazards regression to assess time to relapse and identify factors associated with relapse risk.

Results

Of 303 patients with catatonia included in the analysis, relapse occurred in 148 (48.8%; mean [SD] age, 30.09 [9.54] years; 80 females [60.7%]; 94 [63.5%] with psychotic spectrum disorder) over a median (IQR) follow-up of 29.8 (10.8-47.0) months, while 155 patients (55.2%; mean [SD] age, 31.27 [11.80] years; 93 females [60.0%]; 97 [62.6%] with psychotic spectrum disorder) had no relapse. Relapse risk was highest within 2 years of an index episode. Antipsychotic prescriptions at discharge were associated with longer times to relapse and a relapse risk reduction of 41.1% (hazard ratio, 0.59; 95% CI, 0.38-0.92; P = .02). The underlying psychiatric diagnosis (psychotic vs affective spectrum disorder) was not associated with relapse rates or time to relapse.

Conclusions and Relevance

Catatonia is a recurrent condition, with nearly half of patients experiencing relapses, particularly within the first 2 years. Antipsychotic treatment may play a crucial role in relapse prevention, emphasizing the need for maintenance therapy during this critical period. While preliminary, these findings highlight the importance of evolving long-term management strategies to prevent catatonia relapse and call for further research into the pathophysiological mechanisms underlying catatonia.

Piśmiennictwo

Pathak, H.; Susan Varghese, S.; Suhas, S.; Gunasekaran, D.; Gowda, G.; Muliyala, K. et al. (2025). Risk Factors for Catatonia Relapse in Psychotic and Affective Disorders. JAMA Psychiatry; 82(10):1015.