Slajdy i transkrypcja
Slajd 1 z 21
Omówię teraz wybór leków przeciwdepresyjnych u pacjentów poddawanych hemodializie: bezpieczeństwo kardiologiczne, dializowalność leków oraz dostosowanie dawkowania.
Piśmiennictwo:
- Siobhan Gee, M.Pharm., P.G.Dip., M.R.Pharm.S., Ph.D.
Slajd 2 z 21
Na początku przyjrzyjmy się wpływowi dializy na leki psychiatryczne. Kluczowa zasada, o której należy pamiętać, jest taka, że dializa nie przywraca funkcji nerek. Pacjenci poddawani hemodializie nadal mają skrajnie upośledzoną lub całkowicie zniesioną czynność nerek pomiędzy sesjami hemodializy. Oznacza to, że leki, które nie są usuwane przez dializę, należy stosować tak samo jak u osób z bardzo ciężką niewydolnością nerek. Nawet jeśli dializa usuwa dany lek, nie jest to równoznaczne z prawidłową funkcją nerek.
Piśmiennictwo:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Bezpłatne pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Gotowe!
Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 3 z 21
Teoretycznie dializa powinna usuwać leki, ponieważ opiera się na dyfuzji substancji wzdłuż gradientu stężeń. W praktyce jest to jednak znacznie bardziej złożone, gdyż usuwanie leków zależy od wielu czynników, a ich kombinacja decyduje o tym, co określamy mianem dializowalności leku.
Piśmiennictwo:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Slajd 4 z 21
Pierwszym z tych czynników jest wielkość cząsteczki. Lek musi być wystarczająco mały, aby przejść przez pory półprzepuszczalnej membrany aparatu do dializy.
Piśmiennictwo:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Bezpłatne pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Gotowe!
Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 5 z 21
Drugim czynnikiem jest wiązanie z białkami. Cząsteczki związane z białkami są zbyt duże, aby przejść przez półprzepuszczalną membranę, co oznacza, że dializa może usuwać jedynie wolną, niezwiązaną frakcję leku. Odsetek leku dostępnego do usunięcia przez dializę może się zatem zmieniać w zależności od poziomu białek u pacjenta. Ogólna zasada jest taka, że leki wiążące się z białkami w ponad 80% rzadziej ulegają usunięciu podczas dializy niż te o niższym stopniu wiązania z białkami.
Piśmiennictwo:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Slajd 6 z 21
Trzecim czynnikiem wpływającym na dializowalność jest objętość dystrybucji. Leki o dużej objętości dystrybucji mają zazwyczaj niższe wiązanie z białkami osocza, ale są bardziej lipofilne, co oznacza, że szeroko rozmieszczają się w tkankach organizmu i występują w stosunkowo małych ilościach we krwi. Ponieważ lek musi być obecny we krwi, aby mógł zostać usunięty podczas dializy, leki o bardzo dużej objętości dystrybucji rzadziej nadają się do usunięcia tą drogą. Za dużą objętość dystrybucji w tym kontekście uznaje się wartość powyżej 0,7 mL/kg.
Piśmiennictwo:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
Bezpłatne pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Gotowe!
Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 7 z 21
Przechodząc do pacjentów z depresją – depresja występuje bardzo często u osób z przewlekłą chorobą nerek. Jej częstość może być nawet trzykrotnie wyższa niż w populacji ogólnej, a wskaźniki depresji w tej grupie mogą przewyższać te obserwowane u pacjentów z innymi chorobami przewlekłymi. Badania przesiewowe w kierunku depresji u pacjentów poddawanych hemodializie wykazują podobnie wysokie wskaźniki – co najmniej jeden na czterech pacjentów choruje na depresję, a wielu z nich pozostaje niezdiagnozowanych i nieleczonych.
Piśmiennictwo:
- Palmer, S., Vecchio, M., Craig, J. C., Tonelli, M., Johnson, D. W., Nicolucci, A., Pellegrini, F., Saglimbene, V., Logroscino, G., Fishbane, S., & Strippoli, G. F. (2013). Prevalence of depression in chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis of observational studies. Kidney International, 84(1), 179–191. https://doi.org/10.1038/ki.2013.77
- Shirazian, S., Grant, C. D., Aina, O., Mattana, J., Khorassani, F., & Ricardo, A. C. (2016). Depression in chronic kidney disease and end-stage renal disease: Similarities and differences in diagnosis, epidemiology, and management. *Kidney International Reports*, *2*(1), 94–107. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2016.09.005
Slajd 8 z 21
Sugeruje się, że przyczyny tego zjawiska mają co najmniej trzy wymiary. Może to być związane ze stanem zapalnym towarzyszącym depresji, który może przyczyniać się do progresji choroby nerek. Możliwe, że interleukina-6 odgrywa rolę w patofizjologii przewlekłej choroby nerek.
Piśmiennictwo:
- Sonikian, M., Metaxaki, P., Papavasileiou, D., Boufidou, F., Nikolaou, C., Vlassopoulos, D., & Vlahakos, D. V. (2010). Effects of interleukin-6 on depression risk in dialysis patients. *American Journal of Nephrology*, *31*(4), 303–308. https://doi.org/10.1159/000285110
- Katon, W. J. (2003). Clinical and health services relationships between major depression, depressive symptoms, and general medical illness. *Biological Psychiatry*, *54*(3), 216–226. https://doi.org/10.1016/s0006-3223(03)00273-7
Bezpłatne pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Gotowe!
Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 9 z 21
Samo obciążenie związane ze schyłkową niewydolnością nerek może prowadzić do depresji, a depresja może z kolei zwiększać subiektywne poczucie tego obciążenia. Depresja może utrudniać przestrzeganie zaleceń terapeutycznych – pacjenci z przewlekłą chorobą nerek muszą przyjmować wiele leków. Depresja może również utrudniać utrzymanie prawidłowego odżywiania, które jest istotne dla zdrowia nerek.
Piśmiennictwo:
- Sonikian, M., Metaxaki, P., Papavasileiou, D., Boufidou, F., Nikolaou, C., Vlassopoulos, D., & Vlahakos, D. V. (2010). Effects of interleukin-6 on depression risk in dialysis patients. *American Journal of Nephrology*, *31*(4), 303–308. https://doi.org/10.1159/000285110
Slajd 10 z 21
Depresja w schyłkowej niewydolności nerek ma ogromne znaczenie – nie tylko ze względu na zdrowie psychiczne samo w sobie, ale również dlatego, że wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością z przyczyn somatycznych. Co więcej, ryzyko zgonu z powodu choroby nerek jest powiązane z nasileniem depresji – im głębsza depresja, tym wyższe ryzyko zgonu.
Piśmiennictwo:
- Saglimbene, V., Palmer, S., Scardapane, M., Craig, J. C., Ruospo, M., Natale, P., Gargano, L., Leal, M., Bednarek-Skublewska, A., Dulawa, J., Ecder, T., Stroumza, P., Marco Murgo, A., Schön, S., Wollheim, C., Hegbrant, J., & Strippoli, G. F. (2017). Depression and all-cause and cardiovascular mortality in patients on haemodialysis: A multinational cohort study. Nephrology Dialysis Transplantation, 32(2), 377–384. https://doi.org/10.1093/ndt/gfw016
- Wu, P. H., Lin, M. Y., Huang, T. H., Lin, Y. T., Hung, C. C., Yeh, Y. C., Kuo, H. T., Chiu, Y. W., Hwang, S. J., Tsai, J. C., & Carrero, J. J. (2019). Depression amongst patients commencing maintenance dialysis is associated with increased risk of death and severe infections: A nationwide cohort study. *PLoS ONE*, *14*(6), e0218335. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0218335
Bezpłatne pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Gotowe!
Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 11 z 21
Leki przeciwdepresyjne u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek mają bardzo duże znaczenie – nie tylko w leczeniu depresji, ale również dla wyników leczenia samej choroby nerek. Mimo powszechności depresji w przewlekłej chorobie nerek i jej wpływu na rokowanie, badań oceniających skuteczność i bezpieczeństwo leków przeciwdepresyjnych u pacjentów dializowanych jest niewiele. Większość z nich jest stosunkowo krótka – ograniczona do 12 tygodni – wiele to badania nierandomizowane lub otwarte, skupiające się głównie na SSRI. Oznacza to, że nie ma wystarczających danych, aby wskazać jeden lek jako lepszy od innych wyłącznie pod względem skuteczności u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.
Piśmiennictwo:
- Palmer, S. C., Natale, P., Ruospo, M., Saglimbene, V. M., Rabindranath, K. S., Craig, J. C., & Strippoli, G. F. (2016). Antidepressants for treating depression in adults with end-stage kidney disease treated with dialysis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016(5), CD004541. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004541.pub3
- Nagler, E. V., Webster, A. C., Vanholder, R., & Zoccali, C. (2012). Antidepressants for depression in stage 3-5 chronic kidney disease: a systematic review of pharmacokinetics, efficacy and safety with recommendations by European Renal Best Practice (ERBP). Nephrology, Dialysis, Transplantation, 27(10), 3736–3745. https://doi.org/10.1093/ndt/gfs295
Slajd 12 z 21
Wybór leku powinien opierać się na preferencjach pacjenta oraz ekstrapolacji danych z populacji niedializowanych. Bezpieczeństwo jest również bardzo ważne i prawdopodobnie stanowi najistotniejszy czynnik, ponieważ pacjenci dializowani z przewlekłą chorobą nerek często mają znaczne obciążenie chorobami współistniejącymi.
Piśmiennictwo:
- Palmer, S. C., Natale, P., Ruospo, M., Saglimbene, V. M., Rabindranath, K. S., Craig, J. C., & Strippoli, G. F. (2016). Antidepressants for treating depression in adults with end-stage kidney disease treated with dialysis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016(5), CD004541. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004541.pub3
- Nagler, E. V., Webster, A. C., Vanholder, R., & Zoccali, C. (2012). Antidepressants for depression in stage 3-5 chronic kidney disease: a systematic review of pharmacokinetics, efficacy and safety with recommendations by European Renal Best Practice (ERBP). Nephrology, Dialysis, Transplantation, 27(10), 3736–3745. https://doi.org/10.1093/ndt/gfs295
Bezpłatne pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Gotowe!
Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 13 z 21
Należy również pamiętać, że niektóre objawy często występujące u pacjentów dializowanych – takie jak zmęczenie, bezsenność czy brak apetytu – mogą być spowodowane mocznicą w przebiegu przewlekłej choroby nerek, ale jednocześnie pokrywają się z kryteriami diagnostycznymi depresji. Jest to kluczowy aspekt zarówno przy analizie badań klinicznych w tej dziedzinie, jak i oczywiście w codziennej praktyce klinicznej.
Piśmiennictwo:
- Shirazian, S., Grant, C. D., Aina, O., Mattana, J., Khorassani, F., & Ricardo, A. C. (2016). Depression in chronic kidney disease and end-stage renal disease: Similarities and differences in diagnosis, epidemiology, and management. *Kidney International Reports*, *2*(1), 94–107. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2016.09.005
Slajd 14 z 21
Aspekty kardiologiczne mają kluczowe znaczenie przy rozważaniu przepisywania leków przeciwdepresyjnych pacjentom poddawanym dializie. Wynika to z faktu, że pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek są narażeni na zwiększone ryzyko działań niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego z wielu powodów – częściowo z powodu polipragmazji, a także ze względu na istotne zmiany elektrolitowe podczas dializy. Okres dializy jest zatem czasem sprzyjającym arytmiom. Ponadto pacjenci z przewlekłą chorobą nerek często mają współistniejące choroby układu sercowo-naczyniowego.
Piśmiennictwo:
- Weinhandl, E. D. (2019). Piecing together the risk of sudden cardiac death on dialysis. *Journal of the American Society of Nephrology: JASN*, *30*(4), 521–523. https://doi.org/10.1681/ASN.2019020185
- Assimon, M. M., Brookhart, M. A., & Flythe, J. E. (2019). Comparative cardiac safety of selective serotonin reuptake inhibitors among individuals receiving maintenance hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology, 30(4), 611–623. https://doi.org/10.1681/ASN.2018101032
Bezpłatne pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Gotowe!
Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 15 z 21
Najbardziej ryzykowny czas dla wystąpienia zdarzenia sercowego to godziny przed dializą, w jej trakcie oraz bezpośrednio po jej zakończeniu. Wynika to z faktu, że obciążenie płynami narasta do momentu dializy, co zwiększa ryzyko bradykardii w ciągu poprzedzających 12 godzin oraz wzrost ciśnienia w prawej komorze – wszystko to zwiększa ryzyko migotania przedsionków podczas dializy. Należy wziąć pod uwagę również inne czynniki. Na przykład, jeśli pacjent przyjmuje lek kontrolujący rytm serca, który jest usuwany przez dializę, ryzyko arytmii będzie wyższe bezpośrednio po zabiegu dializy.
Piśmiennictwo:
- Olyaei, A. J., & Steffl, J. L. (2011). A quantitative approach to drug dosing in chronic kidney disease. *Blood Purification*, *31*(1-3), 138–145. https://doi.org/10.1159/000321857
- Weinhandl, E. D. (2019). Piecing together the risk of sudden cardiac death on dialysis. *Journal of the American Society of Nephrology: JASN*, *30*(4), 521–523. https://doi.org/10.1681/ASN.2019020185
Slajd 16 z 21
Przeprowadzono duże retrospektywne badanie kohortowe obejmujące ponad 65 000 pacjentów hemodializowanych przyjmujących citalopram lub escitalopram w porównaniu z SSRI nieprzedłużającymi odstępu QT. Badanie wykazało współczynnik ryzyka nagłego zgonu sercowego wynoszący 1,18 dla escitalopramu i citalopramu. Bezwzględne ryzyko nagłego zgonu sercowego było bardzo małe – 0,02% w porównaniu z 0,017% – jednak przekłada się to na 1 dodatkowy zgon na 48 leczonych pacjentów rocznie. Efekt ten jest silniejszy u osób starszych, kobiet, pacjentów z istniejącymi wcześniej zaburzeniami przewodzenia oraz u tych przyjmujących inne leki przedłużające odstęp QT.
Piśmiennictwo:
- Assimon, M. M., Brookhart, M. A., & Flythe, J. E. (2019). Comparative cardiac safety of selective serotonin reuptake inhibitors among individuals receiving maintenance hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology, 30(4), 611–623. https://doi.org/10.1681/ASN.2018101032
Bezpłatne pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Gotowe!
Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 17 z 21
W związku z wynikami tego badania zalecam unikanie citalopramu i escitalopramu u pacjentów poddawanych dializie, jeśli to możliwe – szczególnie u tych, którzy mają inne czynniki ryzyka wydłużenia odstępu QT. Z tego samego powodu zalecam unikanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych ze względu na ich proarytmiczne działanie, potencjalną bradykardię oraz wpływ na kurczliwość mięśnia sercowego.
Piśmiennictwo:
- Assimon, M. M., Brookhart, M. A., & Flythe, J. E. (2019). Comparative cardiac safety of selective serotonin reuptake inhibitors among individuals receiving maintenance hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology, 30(4), 611–623. https://doi.org/10.1681/ASN.2018101032
Slajd 18 z 21
Preferuję stosowanie mirtazapiny lub sertraliny, ponieważ oba te leki przeciwdepresyjne wykazały bezpieczeństwo u pacjentów po zawale mięśnia sercowego. Myślimy tu przede wszystkim o lekach, które są bezpieczniejsze u pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzenia sercowego. Ani mirtazapina, ani sertralina nie są usuwane przez dializę, choć mirtazapinę u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek należy rozpoczynać od małej dawki i zwiększać ją ostrożnie, ponieważ jej klirens może być zmniejszony o około 50% w ciężkiej niewydolności nerek. Sertralina jest nieco łatwiejsza w stosowaniu – jej klirens nie jest istotnie zmieniony przez niewydolność nerek i można ją przepisywać w standardowy sposób.
Piśmiennictwo:
- Honig, A., Kuyper, A. M., Schene, A. H., van Melle, J. P., de Jonge, P., Tulner, D. M., Schins, A., Crijns, H. J., Kuijpers, P. M., Vossen, H., Lousberg, R., Ormel, J., & MIND-IT investigators. (2007). Treatment of post-myocardial infarction depressive disorder: A randomized, placebo-controlled trial with mirtazapine. *Psychosomatic Medicine*, *69*(7), 606–613. https://doi.org/10.1097/PSY.0b013e31814b260d
- O'Connor, C. M., Jiang, W., Kuchibhatla, M., Silva, S. G., Cuffe, M. S., Callwood, D. D., Zakhary, B., Stough, W. G., Arias, R. M., Rivelli, S. K., & Krishnan, R. (2010). Safety and efficacy of sertraline for depression in patients with heart failure: Results of the SADHART-CHF trial. *Journal of the American College of Cardiology*, *56*(9), 692–699. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2010.03.068
Bezpłatne pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Gotowe!
Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 19 z 21
Jedynym lekiem przeciwdepresyjnym, który może stanowić pewien problem szczególnie w kontekście dializy, jest moklobemid. Moklobemid wiąże się z białkami w 50% i ma objętość dystrybucji wynoszącą 1 L/kg. Prawdopodobnie jest dializowany podczas hemodializy, jednak prawie żaden moklobemid nie jest wydalany z moczem. Dlatego dawkowanie moklobemidu nie wymaga modyfikacji w przypadku niewydolności nerek – nerki nie odgrywają istotnej roli w jego wydalaniu. W związku z tym dializa nie powinna mieć wymiernego wpływu na stężenie leku w osoczu, co potwierdzają opublikowane dane wskazujące na brak zmian farmakokinetycznych moklobemidu u pacjentów poddawanych dializie. Choć teoretycznie, biorąc pod uwagę dializowalność leku, mogłoby to stanowić problem, w praktyce jest mało prawdopodobne, aby miało to znaczenie kliniczne.
Piśmiennictwo:
- Ashley, C., & Dunleavy, A. (Eds.). (2022). *The renal drug database*. CRC Press. https://doi.org/10.1201/9781003221487
- Stoeckel, K., Pfefen, J. P., Mayersohn, M., Schoerlin, M. P., Andressen, C., Ohnhaus, E. E., Frey, F., & Guentert, T. W. (1990). Absorption and disposition of moclobemide in patients with advanced age or reduced liver or kidney function. Acta Psychiatrica Scandinavica. Supplementum, 360, 94–97. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.1990.tb05346.x
Slajd 20 z 21
Kluczowe informacje dotyczące stosowania leków przeciwdepresyjnych u pacjentów poddawanych dializie. Dializa nie przywraca funkcji nerek. Pacjenci nadal mają skrajnie upośledzoną lub całkowicie zniesioną czynność nerek pomiędzy sesjami dializy. Oznacza to, że jeśli lek nie jest usuwany przez dializę, należy go stosować tak jak w przypadku ciężkiej niewydolności nerek. Depresja jest bardzo częsta u pacjentów poddawanych dializie. Nie ma wystarczających danych wskazujących na wyższość któregokolwiek leku przeciwdepresyjnego pod względem skuteczności u pacjentów dializowanych.
Bezpłatne pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Gotowe!
Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 21 z 21
Leki przeciwdepresyjne nie są dializowane, dlatego należy je dawkować zgodnie z wytycznymi dla ciężkiej niewydolności nerek. Citalopram i escitalopram mogą wiązać się ze zwiększonym ryzykiem nagłego zgonu sercowego, dlatego w miarę możliwości należy ich unikać. Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne również powinny być unikane ze względu na ryzyko kardiologiczne. Sertralina i mirtazapina są na ogół dobrym wyborem.
