Wersja tekstowa
Nowa metaanaliza podważa standardowe rekomendacje
Przyznać muszę, że po pierwszej lekturze tego artykułu poczułem dezorientację i niepokój. Znana jest Państwu standardowa rekomendacja – a mianowicie, że leków przeciwdepresyjnych nie stosuje się w monoterapii w depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej typu I.
Nowa sieciowa metaanaliza wykazała jednak, że żaden lek przeciwdepresyjny nie był związany z istotnie wyższym ryzykiem przełączenia w manię w porównaniu z placebo – nawet w przypadku monoterapii.
Pobierz PDF i inne pliki
Konsensus Grupy Roboczej ISBD z 2014 roku
W 2014 roku Międzynarodowe Towarzystwo Chorób Afektywnych Dwubiegunowych (ISBD) powołało grupę roboczą ds. leków przeciwdepresyjnych, w której uczestniczyło 60 współautorów. Na udział w tym gremium nie zabrakło czołowych ekspertów akademickich.
Wniosek był jednoznaczny: ryzyko indukcji manii przez leki przeciwdepresyjne jest zbyt wysokie – i pozostaje znaczące, o ile pacjent nie przyjmuje jednocześnie leku przeciwpsychotycznego lub normotymicznego.
Sześćdziesięciu współautorów wypełniło anonimową, iteracyjną serię kwestionariuszy w celu osiągnięcia konsensusu – tzw. metodą delficką. Ich kategoryczny wniosek dotyczący choroby afektywnej dwubiegunowej typu I brzmiał: monoterapia lekami przeciwdepresyjnymi może indukować manię. Na marginesie warto odnotować, że autorzy nie odnieśli się do stosowania leków przeciwdepresyjnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej typu II, gdyż dostępne dowody były niewystarczające do sformułowania jednoznacznych wniosków.
Metaanaliza sugeruje mniejsze ryzyko
Nowa metaanaliza wskazuje, że ryzyko nie jest na tyle duże, aby uzasadniało tę powściągliwość. Autorzy analizowali wyłącznie randomizowane badania z grupą kontrolną otrzymującą placebo, co umożliwiło sieciowe porównanie poszczególnych leków przeciwdepresyjnych między sobą.
Wnioskują oni, że „wyniki te przemawiają za ostrożnym stosowaniem leków przeciwdepresyjnych jako krótkoterminowej terapii wspomagającej.” Niniejszą sieciową metaanalizę można potraktować jako przypomnienie, że nawet najbardziej ugruntowane przekonania warto niekiedy weryfikować.
Należy zachować otwartość na rewizję dotychczasowych poglądów. Przyjrzyjmy się zatem bliżej temu, co mogłoby tłumaczyć te pozornie rozbieżne wyniki.
Pobierz PDF i inne pliki
Potencjalne przyczyny rozbieżności wyników
Czy może zastosowano zbyt szeroką definicję manii, przez co epizod maniakalny stwierdzano u wielu uczestników, w tym otrzymujących placebo?
Czy może analizowano wyłącznie chorobę afektywną dwubiegunową typu II, a nie typu I, który uważa się za bardziej podatny na przełączenie?
Czy może uwzględniano jedynie pacjentów przyjmujących równocześnie lek normotymiczny lub przeciwpsychotyczny, co obniża częstość przełączeń?
Tymczasem pacjenci objęci analizą pochodzili głównie z trzech badań: dwóch starszych prób z zastosowaniem amineptyny lub tranylcyprominy oraz badania z 2010 roku z paroksetyną. W tym ostatnim przyjęto wysoki próg dla rozpoznania przełączenia – wynik w Skali Oceny Młodej Manii (YMRS) wynoszący co najmniej 16 punktów, odpowiadający wyraźnie zaznaczonemu epizodowi maniakalnemu.
Należy zatem pamiętać, że kluczowy wniosek tej nowej metaanalizy – iż monoterapia lekami przeciwdepresyjnymi wiąże się z nieco wyższym ryzykiem niż placebo – opiera się w istotnej mierze na tych trzech badaniach.
Wenlafaksyna a wyższe ryzyko przełączenia
Na marginesie, przed podsumowaniem, istotna uwaga kliniczna: ryzyko względne dla wenlafaksyny było dwu- do czterokrotnie wyższe w porównaniu z SSRI.
Autorzy sugerują, że może to wynikać z noradrenergicznego mechanizmu działania wenlafaksyny. Imipramina i dezypramina – również wykazujące aktywność noradrenergiczną – zajmowały kolejne miejsca pod względem ryzyka indukcji przełączenia.
Pobierz PDF i inne pliki
Podsumowanie: otwartość na ewoluujące dowody naukowe
Podsumowując, niniejsze badanie przypomina nam o konieczności zachowania otwartości na dane naukowe, nawet wówczas gdy mogą one podważać ugruntowane, a niekiedy wręcz uświęcone przekonania.
Należy opierać się na całokształcie dostępnych dowodów. Dążyć do konsensusu, lecz formułowane wnioski traktować jako podlegające weryfikacji.
Abstract
Streszczenie oryginalnego artykułu, przytoczone w języku angielskim.
Switch to mania after acute antidepressant treatment for bipolar depression: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials
Vincenzo Olivaa, Michele De Prisco, Enrico La Spina, Sofia Paolucci, Giovanna Fico, Gerard Anmella et al.
Background
The potential for antidepressants to induce a switch to mania remains a major concern in the treatment of bipolar depression, but the specific risk associated with different antidepressants remains unclear. This systematic review and network meta-analysis (NMA) assessed this risk by comparing individual antidepressants with each other and with a common placebo.
Methods
In this systematic review and network meta-analysis, we searched ClinicalTrials.gov, CENTRAL, PsycINFO, PubMed, Scopus, and Web of Science from database inception up to Feb 19, 2025, with no language restrictions, for randomised controlled trials (RCTs) assessing acute antidepressant treatment in bipolar depression. The primary outcome was the rate of switch to mania after antidepressant treatment. A frequentist NMA estimated risk ratios (RRs) and 95% confidence intervals. Sensitivity analyses were performed based on treatment regimen (monotherapy or add-on), baseline severity, switch to mania definition, study setting, psychiatric comorbidity, treatment duration, non-pharmacological combinations, industry sponsorship, and risk of bias. Certainty of evidence was assessed using the CINeMA framework. The protocol was preregistered on the Open Science Framework.
Findings
Of 2434 records screened, 13 RCTs (1362 patients; 818 [60.1%] female, 511 [37.5%] male, and 33 [2.4%] not disclosed) were included in the NMA. Although some evidence of increased risk of switching to mania was observed, no antidepressant was associated with a significantly higher risk of switch to mania compared to placebo. Venlafaxine showed the highest risk estimate among antidepressants, though not statistically significant RR (4.53 [95% CI 0.47-43.25]), and was the only compound with consistent signals of increased switch in individual studies. The evidence base was larger for add-on therapy, while fewer data were available for monotherapy. Sensitivity analyses confirmed the results. Heterogeneity was low. Overall confidence in the evidence was rated as low.
Interpretation
Antidepressants remain a treatment option for acute bipolar depression, particularly as add-on therapy. Their use should be individualised, considering patient-specific profiles and other potential risks, in line with a precision psychiatry approach. Further studies are needed to clarify long-term safety.
Funding
None.
Pobierz PDF i inne pliki
Piśmiennictwo
Oliva, V.; De Prisco, M.; La Spina, E.; Paolucci, S.; Fico, G.; Anmella, G. et al. (2025). Switch to mania after acute antidepressant treatment for bipolar depression: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. eClinicalMedicine; 87:103413.
