Wersja tekstowa
Ryzyko nawrotu po odstawieniu leków przeciwpsychotycznych w ciąży
Podczas rozmowy o leczeniu farmakologicznym z pacjentką, która jest w ciąży lub planuje ciążę, istotnym elementem wizyty jest rozmowa oceniająca ryzyko względem ryzyka. Dyskusja ta polega na zestawieniu ryzyka ekspozycji płodu na lek z ryzykiem dla zdrowia psychicznego matki w przypadku odstawienia leku lub niewdrożenia go w ogóle.
Zaskakująco niewiele jednak opublikowano danych charakteryzujących ryzyko nawrotu zaburzeń psychotycznych i choroby afektywnej dwubiegunowej po odstawieniu leków przeciwpsychotycznych w ciąży. Jak więc mamy udzielać pacjentkom rzetelnych wskazówek? Niedawne badanie kohortowe opublikowane w JAMA Network Open przeanalizowało dane z narodowych rejestrów urodzeń z Danii i Szwecji obejmujące dziesięciolecia, dostarczając wglądu, a wreszcie konkretnych liczb, do tej rozmowy klinicznej.
Pobierz PDF i inne pliki
Duńska i szwedzka kohorta rejestrowa
Autorzy tego badania postawili sobie za cel ocenę ryzyka związanego z odstawieniem leków przeciwpsychotycznych na podstawie danych tysięcy kobiet w Danii i Szwecji, u których zdiagnozowano chorobę afektywną dwubiegunową lub pierwotne zaburzenie psychotyczne.
Kobiety te odstawiły leczenie przeciwpsychotyczne albo przed poczęciem, albo w trakcie ciąży, i zostały dopasowane liczebnie do grupy kontrolnej kobiet, które kontynuowały leczenie przeciwpsychotyczne. W obu grupach oceniano występowanie ciężkiego nawrotu psychiatrycznego, definiowanego jako leczenie szpitalne z powodu zaburzenia psychicznego w ciąży i do trzech miesięcy po porodzie.
Ponad 80% odstawiło lek przeciwpsychotyczny
Pierwszym istotnym wynikiem było to, że odsetek odstawienia leku przeciwpsychotycznego był niezwykle wysoki: ponad 80% kohorty. Dotyczyło to zarówno obu krajów, jak i obu rozpoznań — pierwotnych zaburzeń psychotycznych i choroby afektywnej dwubiegunowej. W rzeczywistości odstawienie było tak powszechne, że wpłynęło na moc statystyczną badania i możliwość przeprowadzenia niektórych planowanych analiz przez autorów.
Widzimy więc wyraźnie, że to obawy dotyczące ekspozycji płodu historycznie dominowały w tych rozmowach oceniających ryzyko względem ryzyka. Odsetek kontynuacji leczenia był znacząco wyższy u kobiet, które urodziły między 2016 a 2022 rokiem. Wydaje mi się to zrozumiałe, ponieważ do tego czasu opublikowano znacznie więcej uspokajających dowodów wskazujących, że ekspozycja na lek przeciwpsychotyczny in utero nie zwiększa ryzyka wad wrodzonych.
Pobierz PDF i inne pliki
Odstawienie zwiększyło ryzyko nawrotu w psychozie
Główny wniosek z analizy był taki, że u kobiet z pierwotnymi zaburzeniami psychotycznymi odstawienie leków przeciwpsychotycznych w ciąży wiązało się z 60% wzrostem ryzyka ciężkiego nawrotu psychiatrycznego w ciąży lub w ciągu pierwszych trzech miesięcy po porodzie. Odstawienie leków przeciwpsychotycznych przed poczęciem wiązało się z 24% wzrostem ryzyka ciężkiego nawrotu psychiatrycznego.
U kobiet z chorobą afektywną dwubiegunową odstawienie leku nie wiązało się ze zmianą ryzyka nawrotu, ani przed poczęciem, ani w trakcie ciąży. Moc statystyczna analizy była jednak ograniczona z uwagi na małą liczebność próby.
Rozmawiać wcześnie i zgłębiać motywacje
Co zatem zrobić z tymi informacjami i jak powinny one zmienić sposób, w jaki doradzamy pacjentkom? Oto, jak praktycznie podchodzę do tych wyników.
Przede wszystkim warto pamiętać, że połowa wszystkich ciąż jest nieplanowana. Wysoki odsetek odstawienia leku w badaniu podkreśla znaczenie właściwego momentu rozmowy edukacyjnej. Już na wczesnym etapie leczenia powinniśmy pytać pacjentki, co chciałyby zrobić w przypadku zajścia w ciążę, aby uniknąć nagłego samodzielnego odstawienia leku w przyszłości.
Jednak zdecydowana większość kobiet w badaniu odstawiła lek jeszcze przed poczęciem. Leki przeciwpsychotyczne i hiperprolaktynemia mogą utrudniać zajście w ciążę, więc możliwe, że to zjawisko częściowo wynika z obaw o płodność, a nie z obaw o działanie teratogenne. Warto zwrócić na to uwagę, ponieważ zrozumienie motywacji pacjentki do odstawienia leku jest kluczowe dla rozwiania jej obaw i opracowania odpowiedniego planu leczenia.
Pobierz PDF i inne pliki
Scenariusze kliniczne
Przeanalizujmy teraz kilka różnych scenariuszy klinicznych na podstawie danych z tego badania. Które ciężarne pacjentki z zaburzeniami psychotycznymi lub chorobą afektywną dwubiegunową należy zachęcać do kontynuowania leczenia przeciwpsychotycznego przez całą ciążę? A które mogłyby rozsądnie podjąć próbę odstawienia leku przed poczęciem?
Ciężarna pacjentka z zaburzeniem psychotycznym
W przypadku pacjentki, która jest już w ciąży, uważam, że badanie stanowi mocny argument przeciwko odstawianiu leków przeciwpsychotycznych w ciąży u kobiet z pierwotnymi zaburzeniami psychotycznymi. Choć badanie mogło ocenić jedynie wzrost liczby hospitalizacji po odstawieniu leku, możemy racjonalnie założyć, że wzrasta również częstość mniej nasilonych dekompensacji zdrowia psychicznego. Te nawroty mogą być bardzo upośledzające i przynoszące cierpienie, nawet jeśli nigdy nie spełniają kryteriów hospitalizacji psychiatrycznej.
Kolejnym kluczowym punktem jest to, że odstawienie leku w ciąży wiąże się nie tylko z wyższym ryzykiem ciężkiego nawrotu, ale ekspozycja płodu na lek już nastąpiła. Odstawienie leku przeciwpsychotycznego w ciąży niesie więc wyraźne ryzyko dla zdrowia psychicznego matki przy znacznie mniej jasnej korzyści dla płodu.
Staram się również pomóc pacjentkom zrozumieć, co dane faktycznie pokazują na temat ryzyka ekspozycji płodu, aby mogły podjąć bardziej świadomą decyzję dotyczącą swojego leczenia. Podkreślam, że:
- Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji nie wykazały spójnie zwiększonego ryzyka wad wrodzonych, choć niektóre leki wiązano ze zwiększonym ryzykiem cukrzycy ciążowej
- Wszystkie leki przeciwpsychotyczne wiążą się ze zwiększonym ryzykiem nieprawidłowych, mimowolnych ruchów mięśni u noworodka po porodzie, które — jeśli wystąpią — najczęściej ustępują samoistnie
Razem z pacjentką zastanawiamy się także nad jej wcześniejszymi doświadczeniami znacznego nasilenia choroby. Porównujemy potencjalne ryzyko ekspozycji na lek z potencjalnym ryzykiem dla płodu wynikającym z zachowań, w jakie pacjentka angażowała się w przeszłości w okresach objawowych.
Pacjentka z zaburzeniem psychotycznym przed poczęciem
Jeśli kobieta z pierwotnym zaburzeniem psychotycznym jest przed poczęciem, poinformowałbym ją, że jej ryzyko ciężkiego nawrotu jest nadal zwiększone, oraz że badania nie można interpretować tak, jakoby kobiety bez ciężkiego nawrotu były zdrowe i na swoim poziomie wyjściowym. Jeśli głównym powodem chęci odstawienia leku jest poprawa płodności, rozmawiam z pacjentką o ponownym włączeniu leku po poczęciu.
Pacjentka zdecydowana na odstawienie
W przypadku każdej pacjentki, która mimo wszystko zdecydowanie chce odstawić lek przeciwpsychotyczny na czas trwania ciąży, zalecałbym bardzo ścisłe monitorowanie. Uzyskałbym również zgodę na udostępnienie informacji, aby móc komunikować się z osobami jej bliskimi na wypadek nawrotu psychozy i utraty wglądu w chorobę.
Jedną z rzeczy, które zalecam, jest pytanie pacjentek, gdy są zdrowe, jakie zazwyczaj są ich pierwsze objawy pojawiające się na początku nawrotu. Następnie, kontaktując się z pozostałymi członkami zespołu opiekującego się pacjentką, na przykład z położnikiem, podkreślam te objawy jako kluczowe pytania do zadania przy każdym kontakcie.
Omówiłbym również z pacjentką z wyprzedzeniem, jaki byłby jej próg do ponownego włączenia leku, gdyby jej nastrój zaczął się zmieniać. Oceniłbym też jej otwartość na elektrowstrząsy (ECT) jako niefarmakologiczną opcję leczenia w czasie ciąży. Jeśli pozostanie zdrowa do porodu, omówilibyśmy ponowne włączenie leku po porodzie.
Pacjentka z chorobą afektywną dwubiegunową
Nieco mniej jednoznaczne dane dotyczą choroby afektywnej dwubiegunowej. Wcześniejsze badania wykazały wyraźnie podwyższone ryzyko dekompensacji zdrowia psychicznego matki po odstawieniu litu z powodu ciąży. W przeciwieństwie do tego, niniejsze badanie nie wykazało równie przekonujących dowodów na to, że odstawienie leku przeciwpsychotycznego wiąże się z ciężkim nawrotem.
Nie spieszyłbym się jednak z odstawieniem leku przeciwpsychotycznego u pacjentki ani z uznaniem go za nieskuteczny, z dwóch powodów:
- Większość kobiet z chorobą afektywną dwubiegunową, które odstawiły lek przeciwpsychotyczny, przyjmowała jednocześnie inny stabilizator nastroju, taki jak lit lub lamotrygina. Wyniki te niekoniecznie odzwierciedlają więc ryzyko odstawienia monoterapii lekiem przeciwpsychotycznym.
- Większość nawrotów choroby afektywnej dwubiegunowej w ciąży to epizody depresyjne, które rzadziej prowadzą do hospitalizacji. To konkretne badanie nie było w stanie uchwycić wszystkich istotnych punktów końcowych, o których chcielibyśmy wiedzieć, a które mogą wiązać się z wysoką chorobowością oraz bardziej niekorzystnymi wynikami u matki i noworodka.
Niemniej jednak moim wnioskiem byłoby, że: jeśli pacjentka jest przed poczęciem, eutymiczna i przyjmuje stabilizator nastroju, taki jak lamotrygina lub lit, oprócz leku przeciwpsychotycznego, badanie to dostarcza podstaw, by rozważyć próbę odstawienia leku przeciwpsychotycznego przed poczęciem w celu ograniczenia polipragmazji.
Decyzje zindywidualizowane, potrzeba więcej danych
Na zakończenie powiem, że ostatecznie takie rozmowy zawsze będą dostosowywane indywidualnie do potrzeb, priorytetów i historii klinicznej każdej pacjentki. Cieszy fakt, że pojawia się coraz więcej danych, które mogą pomóc pacjentkom podejmować świadome decyzje dotyczące zarządzania swoim zdrowiem psychicznym. Miejmy nadzieję, że w przyszłości pojawi się więcej badań wnoszących dodatkową jasność co do aspektów klinicznych stosowania leków przeciwpsychotycznych w ciąży.
Pobierz PDF i inne pliki
Abstract
Streszczenie oryginalnego artykułu, przytoczone w języku angielskim.
Risk of Relapse in Psychotic and Bipolar Disorders After Prenatal Antipsychotic Discontinuation
Xiaoqin Liu; Shelby Smout; Behrang Mahjani, et al
Importance
Antipsychotics are increasingly used in the perinatal period. However, evidence of their effectiveness in the perinatal population is limited.
Objectives
To examine the risk of severe psychiatric relapse during the perinatal period associated with discontinuation of antipsychotic treatment before or during pregnancy in women with primary psychotic disorders or bipolar disorder.
Design, Setting, and Participants
This cohort study used linked Danish and Swedish national birth registers to identify pregnancies leading to singleton live births from 1998 to 2022 in Denmark and from 2007 to 2017 in Sweden. Women diagnosed with psychotic disorders or bipolar disorder, with a gestational age between 154 and 315 days, and 2 or more antipsychotic prescriptions filled within 1 year before pregnancy were included. Data were analyzed from August 2024 to October 2025.
Exposure
The exposure of interest was antipsychotic discontinuation. Discontinuation was defined as no prescription refill within the expected prescription duration plus a 60-day grace period. Women were classified into groups: prepregnancy discontinuation, pregnancy discontinuation, and continuation. The prepregnancy discontinuation group was matched 1:1 to the continuation group, and the pregnancy discontinuation group was separately matched 1:1 to the same continuation group.
Main Outcomes and Measures
The outcome of interest was severe psychiatric relapse in the perinatal period. Hazard ratios (HRs) were estimated for psychiatric relapse, defined as inpatient treatment for psychiatric disorders during pregnancy and up to 3 months post partum, using a stratified Cox proportional hazards regression model.
Results
A total of 2000 women with primary psychotic disorders (1265 from Denmark and 735 from Sweden) and 1292 women with bipolar disorder (341 from Denmark and 951 from Sweden) were included. The mean (SD) age was 30.8 (6.0) years for women with psychotic disorders and 29.1 (7.7) years for women with bipolar disorder. For women with psychotic disorders discontinuing antipsychotics before pregnancy, the adjusted HR (AHR) of psychiatric relapse was 1.24 (95% CI, 0.82-1.90) compared with continuation. Pregnancy discontinuation had a higher point estimate for relapse risk (328 pairs; AHR, 1.60 [95% CI, 1.01-2.54]) compared with continuation of antipsychotics. Among women with bipolar disorder, prepregnancy discontinuation (102 pairs; AHR, 0.50 [95% CI, 0.22-1.11]) and pregnancy discontinuation (92 pairs; AHR, 1.00 [95% CI, 0.48-2.10]) point estimates did not show an increased risk of severe relapse, but statistical power was limited.
Conclusions and Relevance
In this cohort study, women with psychotic disorders who discontinued antipsychotic treatment during pregnancy were at a higher risk of severe relapse and the results for those who discontinued prepregnancy suggest a possible increase in risk, compared with those who continued, which aligns with findings observed beyond the perinatal period; results in women with bipolar disorder were inconclusive. There is an urgent need to investigate the effectiveness of antipsychotics on both severe and nonsevere relapses in the perinatal period in prospective clinical cohort studies.
Piśmiennictwo
Liu, X.; Smout, S.; Mahjani, B.; Munk-Olsen, T.; Blæhr, E.; Robakis, T. et al. (2026). Risk of Relapse in Psychotic and Bipolar Disorders After Prenatal Antipsychotic Discontinuation. JAMA Netw Open; 9(3):e260682.
