Wersja tekstowa
Nowe wytyczne dotyczące dyslipidemii związanej ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych
W dzisiejszym Quick Take chciałbym omówić wytyczne praktyki klinicznej, które właśnie trafiły na moje biurko: wytyczne praktyki klinicznej dotyczące farmakologicznego leczenia dyslipidemii związanej ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych, których współpierwszymi autorami są Carolan i Hynes-Ryan ze St. John of God University Hospital w Dublinie, w Irlandii. Mój cel jest dwojaki: po pierwsze, chcę Państwa zapoznać z tymi wytycznymi dotyczącymi dyslipidemii, przeznaczonymi zarówno dla medycyny rodzinnej, jak i psychiatrii, a po drugie — osadzić te wytyczne w kontekście obecnej praktyki psychiatrycznej.
Pobierz PDF i inne pliki
Zaburzenia lipidowe często pozostają nieleczone
Na początek trochę kontekstu. Praktycznie wszystkie leki przeciwpsychotyczne wiążą się z przyrostem masy ciała oraz z problemami metabolicznymi, takimi jak zespół metaboliczny. U wielu pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi stwierdza się również podwyższony poziom cholesterolu, często wykrywany podczas badań przesiewowych.
Co ciekawe — a nawet przykre — w przeciwieństwie do prób obniżenia ryzyka cukrzycy za pomocą np. metforminy, w wielu badaniach ankietowych podwyższone poziomy lipidów u pacjentów pozostają nieleczone.
Pierwsze wytyczne dotyczące dyslipidemii związanej ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych
Dlaczego te wytyczne zasługują na uwagę? Ponieważ wypełniają istotną lukę: stanowią pierwsze wytyczne praktyki klinicznej dotyczące leczenia dyslipidemii związanej ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych.
Zostały opracowane przez liczną, wielodyscyplinarną grupę ekspertów, w skład której weszli m.in. specjaliści z zakresu psychiatrii, kardiologii, endokrynologii i farmakologii. Dokonali oni przeglądu piśmiennictwa i porównania istniejących wytycznych dotyczących cholesterolu, a następnie, stosując najnowocześniejsze zasady tworzenia wytycznych, opracowali te wytyczne praktyki klinicznej zawierające siedem końcowych zaleceń oraz bardzo przejrzysty, jednostronicowy algorytm postępowania.
Pobierz PDF i inne pliki
Atorwastatyna jako statyna pierwszego wyboru
Zalecenia obejmują zarówno progi i wskazania do stosowania statyn, wyprowadzone z istniejących ogólnych wytycznych dotyczących cholesterolu, jak i wskazówki, kiedy stosować wysokie dawki suplementów kwasów tłuszczowych omega-3 w przypadku podwyższonego poziomu triglicerydów. Pominę dokładne wartości progowe i odsyłam Państwa do samych wytycznych po te szczegóły. Warto jednak zaznaczyć, że wytyczne proponują atorwastatynę jako statynę pierwszego wyboru — statynę o umiarkowanej intensywności działania i stosunkowo długim okresie półtrwania, co ułatwia jej stosowanie.
Statyny dla pacjentów w wieku od 10 do 17 lat
Pozwolę sobie podkreślić to, co naprawdę nowatorskie. Wytyczne zawierają zalecenia dotyczące stosowania statyn u dzieci i młodzieży w wieku od 10 do 17 lat — grupy wiekowej zwykle pomijanej w wytycznych, ponieważ nie uznaje się jej za obarczoną wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Typowe kalkulatory ryzyka sercowo-naczyniowego w ogóle nie działają dla tej grupy wiekowej. Pomija to jednak fakt, że w tym przypadku to my, poprzez stosowane leki, powodujemy wczesne podwyższenie poziomu lipidów, a skumulowana ekspozycja na te podwyższone wartości uruchamia wczesną aterogenezę, która zwiększa długoterminowe ryzyko sercowo-naczyniowe u naszych młodych pacjentów.
Pobierz PDF i inne pliki
Wytyczne w kontekście obecnej praktyki psychiatrycznej
Jeśli chodzi o mój drugi cel, zacznę od stwierdzenia, że od współczesnego psychiatry oczekuje się zwracania uwagi na zdrowie fizyczne pacjentów, w duchu mens sana in corpore sano — zdrowego ducha w zdrowym ciele. Wiele organizacji zawodowych wprost formułuje takie oczekiwanie.
Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (American Psychiatric Association), na przykład, w swoim oficjalnym stanowisku jasno zaznacza, że psychiatrzy nie są jedynie świadczeniodawcami w zakresie zdrowia psychicznego, lecz — dzięki swojemu wykształceniu — odgrywają również kluczową rolę w dbaniu o zdrowie fizyczne pacjentów, zwłaszcza tych z poważnymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak zaburzenia psychotyczne. Sądzę, że większość z nas zgodzi się, iż monitorowanie metaboliczne podczas stosowania leków przeciwpsychotycznych należy do naszych obowiązków, skoro przepisujemy leki, które zwiększają masę ciała i czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego — co stanowi jeden z czynników odpowiedzialnych za zwiększoną śmiertelność naszych pacjentów w porównaniu z osobami bez chorób psychicznych.
Niewielu z nas przepisuje leczenie obniżające poziom lipidów
Wydaje się, że autorzy wytycznych zakładają, iż to psychiatrzy lub inni specjaliści ds. zdrowia psychicznego są najlepiej przygotowani i najchętniej podejmą się zadania przepisywania statyn pacjentom przyjmującym leki przeciwpsychotyczne. Pozwolę sobie tutaj nieco zaoponować.
W moim ośrodku — Massachusetts General Hospital Psychosis Clinical and Research Program — wdrożyliśmy monitorowanie zgodne z wytycznymi, które uważamy za nasz obowiązek. Ja sam, podobnie jak wielu moich kolegów, przepisuję nawet metforminę, aby zminimalizować przyrost masy ciała związany ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych i zmniejszyć ryzyko sercowo-metaboliczne u pacjentów leczonych lekami przeciwpsychotycznymi wysokiego ryzyka, takimi jak olanzapina czy klozapina. Jednak bardzo niewielu z nas przepisuje leki obniżające poziom lipidów.
Może to wina nas samych — i Państwa również — i z pewnością nie chcę uogólniać na podstawie naszego bardzo specyficznego środowiska, jakim jest miejski szpital uniwersytecki na wschodnim wybrzeżu Stanów Zjednoczonych. Chcę po prostu zwrócić na to uwagę, ponieważ uwidacznia to kilka wyzwań, które stają na mojej drodze — a być może i Państwa.
Czy czują się Państwo komfortowo, lecząc dyslipidemie, wykraczając poza samo przepisanie statyny? Prowadzenie leczenia dyslipidemii wydaje mi się nieco wykraczać poza mój zakres praktyki, nawet jeśli samo przepisanie atorwastatyny nie wywołałoby u mnie większego niepokoju. Można jednak argumentować, że należałoby przyjąć bardziej kompleksowe podejście, a to prawdopodobnie przekracza moje możliwości i czas — a być może i Państwa.
Nawet gdyby czuli się Państwo komfortowo, lecząc dyslipidemie, jaka jest wówczas rola podstawowej opieki zdrowotnej? Kto odpowiada za profilaktykę pierwotną lub wtórną? Jedną z moich obaw jest rozmycie odpowiedzialności, w którym również pacjenci mogą być zdezorientowani co do tego, kto odpowiada za który lek.
Pobierz PDF i inne pliki
Rzecznictwo może być skuteczniejszą dźwignią działania
Na koniec, główna obawa, jaką mam, jest następująca. Każde zadanie, które Państwo podejmą, niesie ze sobą koszt alternatywny, i można argumentować, że naprawdę powinniśmy skupić się na przykład na zaprzestaniu palenia tytoniu.
Chcę jasno powiedzieć, że nie twierdzę, iż nigdy nie należy przepisywać atorwastatyny. Chciałbym jedynie przestrzec Państwa przed rozpoczęciem przepisywania bez spojrzenia na szerszy obraz sytuacji — bez uwzględnienia systemu leczenia, w którym Państwo działają, i tego, w jakim stopniu wspierałby on takie przepisywanie.
W niektórych krajach, takich jak mój, względy medyczno-prawne stają się bardziej palące, gdy odstępuje się od typowego zakresu praktyki. Może to dotyczyć również stosowania statyn u dzieci, które nie mają rodzinnej hipercholesterolemii, a więc częściowo wiąże się ze stosowaniem leków poza wskazaniami rejestracyjnymi (off-label).
Zamiast samemu przepisywać te leki, być może najlepiej sprawdziłbym się jako rzecznik poprawy opieki medycznej nad pacjentami z poważną chorobą psychiczną, którzy otrzymują leki przeciwpsychotyczne. Dyslipidemia związana ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych może być właśnie kolejnym obszarem, który czeka na moje przywództwo i inicjatywę, aby zapewnić pacjentom podstawową opiekę zdrowotną obejmującą osiąganie docelowych wartości lipidowych.
Najważniejszy wniosek: wezwanie do działania
Oto mój najważniejszy wniosek na dziś. Dyslipidemia wywołana lekami przeciwpsychotycznymi pozostawała nieco w cieniu bardziej eksponowanych problemów metabolicznych, takich jak stan przedcukrzycowy i cukrzyca, lecz zasługuje na bardziej zdecydowane podejście, biorąc pod uwagę jej związek z chorobami sercowo-naczyniowymi. Dotyczy to zwłaszcza dzieci i młodzieży, których wielu nie uznaje za obarczonych wysokim ryzykiem podwyższonego poziomu lipidów i którzy wymykają się typowym kalkulatorom ryzyka sercowo-naczyniowego.
Mamy teraz pierwsze wytyczne praktyki klinicznej wspierające klinicystów w psychiatrii i medycynie ogólnej, którzy chcą rozpocząć leczenie pierwszego rzutu dyslipidemii związanej ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych, w tym u młodszych pacjentów. Wytyczne są co do zasady proste, jednak to, kto w Państwa środowisku będzie je wdrażał, zależy od systemu opieki zdrowotnej, dostępnych zasobów oraz — co istotne — od sposobu podziału zadań.
W tym sensie postrzegam te wytyczne raczej jako wezwanie do działania na rzecz poprawy opieki medycznej nad osobami z poważną chorobą psychiczną w ogóle, czego przykładem jest tu przepisywanie statyn w przypadku podwyższonego poziomu cholesterolu. Będzie to wymagało Państwa przywództwa i podejścia systemowego — a nie po prostu samodzielnego rozpoczęcia przepisywania atorwastatyny, chyba że oczywiście ma to sens w świetle Państwa wykształcenia oraz konkretnego środowiska i okoliczności leczenia.
Pobierz PDF i inne pliki
Abstract
Streszczenie oryginalnego artykułu, przytoczone w języku angielskim.
Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Antipsychotic-Related Dyslipidemia
Aoife Carolan; Caroline Hynes-Ryan; Rita Bourke, et al
Background
People taking antipsychotic medicines and those with severe mental illness experience elevated cardiovascular risk compared to the general population which is not adequately addressed by existing guidelines. Increases in lipid levels can occur soon after starting antipsychotics but often go untreated. Cumulative exposure to dyslipidemia from childhood, through young adulthood, facilitates atherogenesis. Regression of early lesions is possible; however, plaque progression can be irreversible, leading to sustained long-term cardiovascular risk. Although lipid-lowering therapies are effective at lowering cardiovascular risk, they are underutilized in this population. We have thus developed a clinical practice guideline for the pharmacological management of antipsychotic-related dyslipidemia.
Study Design
Using GRADE-ADOLOPMENT methodology, an international, multidisciplinary panel including experts-by-experience, developed a guideline for the pharmacological management of antipsychotic-related dyslipidemia. Literature was reviewed to answer key health questions. Patient important outcomes were identified. An evidence-to-decision framework informed the strength of recommendations and external reviews evaluated the rigor of the methods.
Study Results
Seven recommendations were developed on how and when to initiate lipid-lowering therapy based on specific criteria including established cardiovascular disease/high-risk conditions, cardiovascular risk assessment, or lipid parameter thresholds. A guideline algorithm illustrates the recommendations alongside supporting prescribing information.
Conclusions
This is the first clinical practice guideline for the management of antipsychotic-related dyslipidemia. The inclusion of recommendations for individuals aged 10 years and over represents a significant development. Implementation will be supported by shared decision-making resources including information videos and decision-aids.
Piśmiennictwo
Carolan, A.; Hynes-Ryan, C.; Bourke, R.; Columb, D.; Cullen, W.; deFerranti, S. et al. (2026). Clinical Practice Guideline on the Pharmacological Management of Antipsychotic-Related Dyslipidemia. Schizophr Bull; 52(4).
