Darmowa sekcja - Video Lectures

06. Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu

Opublikowano 6 marca 2026 Data wygaśnięcia certyfikatu: 6 marca 2029 DOI: 10.64239/PI-PL-VL10206

Kevin A. Sevarino, M.D.C.M., Ph.D.

Associate Clinical Professor of Psychiatry - Yale School of Medicine

Kluczowe punkty

• W przypadku gabapentyny stosowanej przy niewydolności nerek należy stopniowo zmniejszać dawkę wraz z postępem PChN (stadium łagodne: ~450 mg/dobę, umiarkowane: ~200 mg/dobę, ciężkie: ~100 mg/dobę). Gabapentyna jest usuwana podczas dializy. Po każdej sesji hemodializy należy podać dawkę suplementacyjną.
• Topiramat może powodować kwasicę metaboliczną poprzez hamowanie anhydrazy węglanowej. Efekt ten kumuluje się z kwasicą towarzyszącą chorobie nerek. Należy monitorować stężenie wodorowęglanów i zmniejszyć dawkę do połowy standardowej, gdy GFR spada poniżej 60.
• Akamprozat jest przeciwwskazany w ciężkiej niewydolności nerek (CrCl <30 mL/min); w przypadku umiarkowanej niewydolności dawkę należy zmniejszyć o połowę. Dla disulfiramu i naltreksonu brak formalnych wytycznych dotyczących modyfikacji dawkowania, jednak we wszystkich stadiach PChN wymagana jest ostrożność.

Darmowe pliki do pobrania w celu dostępu offline

Darmowe pobranie pliku PDF
Darmowe pobranie pliku audio (MP3)
Darmowe pobranie wideo (MP4)

Slajdy i transkrypcja

Slajd 1 z 16

Teraz omówimy, jak dostosowywać leki stosowane w zaburzeniach związanych z używaniem substancji psychoaktywnych u pacjentów z niewydolnością nerek.

Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu Slajd 1 z 16

Slajd 2 z 16

Niewydolność nerek to problem, z którym będziemy się spotykać zarówno u pacjentów z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji, jak i bez nich. W Stanach Zjednoczonych w danym momencie około pół miliona osób jest dializowanych. Co może zaskakiwać, co siódmy dorosły Amerykanin cierpi na przewlekłą chorobę nerek. Ponieważ osoby z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji mają podwyższone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, ta grupa jest szczególnie narażona na uszkodzenie nerek, zwłaszcza wraz z wiekiem.

Piśmiennictwo:

The National Forum of ESRD Networks. (2025, March 31). Quarterly National ESRD Census. https://www.esrdnetworks.org
Centers for Disease Control and Prevention. (2023). Chronic kidney disease in the United States, 2023. Chronic Kidney Disease. https://tinyurl.com/ywx9an5j

Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu Slajd 2 z 16

Bezpłatne pliki do pobrania: „Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu”

Gotowe!

Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.

Slajd 3 z 16

Zaburzenia związane z używaniem substancji mogą bezpośrednio prowadzić do ostrego uszkodzenia nerek oraz przewlekłej choroby nerek, w tym schyłkowej niewydolności nerek. Na przykład, zaburzenia związane z używaniem alkoholu wiążą się z niemal dwukrotnie wyższą częstością występowania przewlekłej choroby nerek.

Piśmiennictwo:

Li, D., Xu, J., Liu, F., Wang, X., Yang, H., & Li, X. (2019). Alcohol drinking and the risk of chronic kidney damage: A meta-analysis of 15 prospective cohort studies. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 43(7), 1360–1372. https://doi.org/10.1111/acer.14112
Pan, C., Ju, T. R., Lee, C. C., Chen, Y., Hsu, C., Hung, D., Chen, W., & Wang, I. (2018). Alcohol use disorder tied to development of chronic kidney disease: A nationwide database analysis. PLOS One, 13(9), e0203410. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203410

Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu Slajd 3 z 16

Slajd 4 z 16

U pacjentów trafiających na izbę przyjęć z powodu zatrucia metamfetaminą lub kokainą często stwierdza się ostrą martwicę cewek nerkowych wywołaną rabdomiolizą, a u jednej trzeciej z nich dochodzi do niewydolności nerek. Zatem nie tylko zaburzenia związane z używaniem opioidów i alkoholu, ale przede wszystkim zaburzenia związane z używaniem psychostymulantów wiążą się ze znacznie podwyższonym ryzykiem rozwoju niewydolności nerek.

Piśmiennictwo:

Richards, J. R., Johnson, E. B., Stark, R. W., & Derlet, R. W. (1999). Methamphetamine abuse and rhabdomyolysis in the ED: a 5-year study. The American Journal of Emergency Medicine, 17(7), 681-685. https://doi.org/10.1016/s0735-6757(99)90159-6
Amanollahi, A., Moradi, M., & Asghari, M. (2023). Incidence of rhabdomyolysis occurrence in psychoactive substance intoxication: A systematic review and meta-analysis. Scientific Reports, 13, 45031. https://doi.org/10.1038/s41598-023-45031-4

Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu Slajd 4 z 16

Bezpłatne pliki do pobrania: „Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu”

Gotowe!

Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.

Slajd 5 z 16

Omówmy teraz, jak dostosowywać dawki leków. Jak już wspomniałem, choroby sercowo-naczyniowe zwiększają ryzyko chorób nerek. Zacznijmy od farmakoterapii wspomagającej rzucanie palenia. Chantix, czyli warenicylina, jest w znacznym stopniu wydalana przez nerki. Ryzyko toksycznego działania leku może być zatem większe u osób z upośledzoną funkcją nerek, jednak ze względu na szeroki indeks terapeutyczny nie zaleca się modyfikacji dawkowania.

Piśmiennictwo:

Saeed, D., Reza, T., Shahzad, M. W., Karim Mandokhail, A., Bakht, D., Qizilbash, F. H., Silloca-Cabana, E. O., Ramadhan, A., & Bokhari, S. F. H. (2023). Navigating the crossroads: Understanding the link between chronic kidney disease and cardiovascular health. Cureus, 15(12), e51362. https://doi.org/10.7759/cureus.51362

Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu Slajd 5 z 16

Slajd 6 z 16

Nikotynowa terapia zastępcza nie była zbyt dobrze przebadana w tej grupie pacjentów, dlatego nie ma zaleceń dotyczących modyfikacji dawkowania, jednak należy obserwować objawy przedawkowania, takie jak drżenie czy bóle głowy. Jeśli chodzi o bupropion, jego klirens jest istotnie obniżony u osób z niewydolnością nerek. Nie ma formalnych zaleceń dotyczących modyfikacji dawkowania, jednak skłaniałbym się ku ograniczeniu dawki do około 150 mg na dobę, szczególnie w przypadku umiarkowanej i ciężkiej niewydolności nerek. Niektórzy stosują to podejście już przy łagodnej niewydolności nerek.

Piśmiennictwo:

Turpeinen, M., Koivuviita, N., Tolonen, A., Reponen, P., Lundgren, S., Miettunen, J., Metsärinne, K., Rane, A., Pelkonen, O., & Laine, K. (2007). Effect of renal impairment on the pharmacokinetics of bupropion and its metabolites. British Journal of Clinical Pharmacology, 64(2), 165–173. https://doi.org/10.1111/j.1365-2125.2007.02866.x
Nagler, E. V., Webster, A. C., Vanholder, R., & Zoccali, C. (2012). Antidepressants for depression in stage 3-5 chronic kidney disease: a systematic review of pharmacokinetics, efficacy and safety with recommendations by European Renal Best Practice (ERBP). Nephrology, Dialysis, Transplantation, 27(10), 3736–3745. https://doi.org/10.1093/ndt/gfs295

Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu Slajd 6 z 16

Bezpłatne pliki do pobrania: „Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu”

Gotowe!

Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.

Slajd 7 z 16

Jak wygląda sytuacja w przypadku zaburzeń związanych z używaniem alkoholu? W przypadku disulfiramu, ze względu na ryzyko przypadkowej reakcji disulfiram-alkohol, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z przewlekłym i ostrym zapaleniem nerek.

Piśmiennictwo:

Stokes, M., Patel, P., & Abdijadid, S. (2024, September 10). Disulfiram. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459340/

Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu Slajd 7 z 16

Slajd 8 z 16

Naltrekson i jego główny metabolit są wydalane przede wszystkim przez nerki, dlatego zaleca się ostrożność przy stosowaniu tego leku w przypadku niewydolności nerek. Warto zaznaczyć, że naltrekson nie jest usuwalny podczas dializy. Farmakokinetyka naltreksonu w postaci iniekcji nie ulega zmianie u pacjentów z łagodną niewydolnością nerek, natomiast w przypadku umiarkowanej i ciężkiej niewydolności nerek zaleca się zachowanie ostrożności.

Piśmiennictwo:

U.S. Food and Drug Administration. (2024). Naltrexone hydrochloride tablet — structured product labeling (SPL). https://tinyurl.com/2ahns9u8

Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu Slajd 8 z 16

Bezpłatne pliki do pobrania: „Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu”

Gotowe!

Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.

Slajd 9 z 16

Akamprozat to lek, którego dawkowanie wymaga modyfikacji. Przy umiarkowanej niewydolności nerek, gdy klirens kreatyniny wynosi 30–50 mL/min, zaleca się rozpoczęcie leczenia od połowy standardowej dawki, czyli jednej tabletki 333 mg trzy razy na dobę. Tabletki akamprozatu wapniowego o przedłużonym uwalnianiu są przeciwwskazane u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, czyli przy klirensie kreatyniny poniżej 30 mL/min. Niekiedy podczas leczenia akamprozatem wapniowym odnotowywano przypadki ostrej niewydolności nerek.

Piśmiennictwo:

Scott, L. J., Figgitt, D. P., Keam, S. J., & Waugh, J. (2005). Acamprosate: A review of its use in the maintenance of abstinence in patients with alcohol dependence. CNS Drugs, 19(5), 445-464. https://doi.org/10.2165/00023210-200519050-00006

Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu Slajd 9 z 16

Slajd 10 z 16

Baklofen jest wydalany głównie w postaci niezmienionej przez nerki, dlatego może być konieczne zmniejszenie jego dawki.

Piśmiennictwo:

Viavonou, R., Perreault, M. M., Barriere, O., Shink, E., Tremblay, P. O., Larouche, R., et al. (2014). Pharmacokinetic characterization of baclofen in patients with chronic kidney disease: Dose adjustment recommendations. Journal of Clinical Pharmacology, 54, 584-592. https://doi.org/10.1002/jcph.247

Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu Slajd 10 z 16

Bezpłatne pliki do pobrania: „Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu”

Gotowe!

Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.

Slajd 11 z 16

Przejdźmy teraz do gabapentyny. Przy łagodnej niewydolności nerek, czyli GFR w przedziale 30–59, należy zmniejszyć dawkę o połowę – z 900 do 400 mg na dobę. Przy umiarkowanej niewydolności nerek, GFR 15–29, dawkę zmniejszamy o kolejną połowę do 200 mg. Przy ciężkiej niewydolności nerek, GFR poniżej 15, gdy rozważamy dializoterapię, stosujemy 100 mg. Należy pamiętać, że wraz z postępującym pogorszeniem funkcji nerek konieczne jest stopniowe zmniejszanie dawki gabapentyny. Co ważne, gabapentyna jest usuwalna podczas dializy, dlatego po każdej sesji hemodializy zaleca się podanie dodatkowej dawki. W przypadku najniższych dawek, przy stosowaniu hemodializy, do dobowej dawki 100 mg u pacjentów z GFR poniżej 15 dodajemy 125 mg gabapentyny po zakończeniu hemodializy.

Piśmiennictwo:

U.S. Food and Drug Administration. (2017). Neurontin (gabapentin) prescribing information. https://tinyurl.com/5xv4jzjt

Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu Slajd 11 z 16

Slajd 12 z 16

Topiramat może powodować kwasicę metaboliczną poprzez hamowanie anhydrazy węglanowej i utratę wodorowęglanów. Efekt ten może się sumować z kwasicą związaną z chorobą nerek, co prowadzi do nasilenia kwasicy metabolicznej. Kwasica metaboliczna może wystąpić w dowolnym momencie leczenia, a szczególnie niebezpieczna jest w ciąży ze względu na niekorzystny wpływ na płód. Dlatego należy stosować topiramat ostrożnie i monitorować poziom wodorowęglanów u pacjentów z niewydolnością nerek.

Piśmiennictwo:

U.S. Food and Drug Administration. (2012). Topamax (topiramate) prescribing information. https://tinyurl.com/2j6z2cum

Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu Slajd 12 z 16

Bezpłatne pliki do pobrania: „Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu”

Gotowe!

Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.

Slajd 13 z 16

Konieczna jest również modyfikacja dawkowania. Przy GFR poniżej 60 stosujemy połowę standardowej dawki dla dorosłych. Przy umiarkowanej niewydolności nerek zaleca się redukcję dawki o 42%, a przy ciężkiej o 50%, co w praktyce oznacza zmniejszenie dawki o połowę na każdym etapie. Hemodializa usuwa większość topiramatu, jest więc on usuwalny podczas dializy.

Piśmiennictwo:

U.S. Food and Drug Administration. (2012). Topamax (topiramate) prescribing information. https://tinyurl.com/2j6z2cum

Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu Slajd 13 z 16

Slajd 14 z 16

Jeśli chodzi o leki stosowane w leczeniu zaburzeń związanych z używaniem opioidów, farmakokinetyka metadonu nie była oceniana u pacjentów z niewydolnością nerek. Ponieważ metadon i jego metabolity są wydalane przez nerki w zmiennym stopniu, zaleca się rozpoczynanie leczenia od niższych dawek lub wydłużenie odstępów między dawkami oraz wolniejsze miareczkowanie. Metadon nie jest usuwany podczas hemodializy. Buprenorfina nie wykazuje wyraźnej zależności od GFR, dlatego niewydolność nerek nie wpływa istotnie na jej farmakokinetykę.

Piśmiennictwo:

Dean, M. (2004). Opioids in renal failure and dialysis patients. Journal of Pain and Symptom Management, 28(5), 497-504. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2004.02.021
Böger, R. H. (2006). Renal impairment: a challenge for opioid treatment? The role of buprenorphine. Palliative Medicine, 20(Suppl 1), s17-s23.

Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu Slajd 14 z 16

Bezpłatne pliki do pobrania: „Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu”

Gotowe!

Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.

Slajd 15 z 16

Podsumowując kluczowe informacje dotyczące przewlekłej choroby nerek i leków stosowanych w zaburzeniach związanych z używaniem substancji: co siódmy dorosły Amerykanin cierpi na przewlekłą chorobę nerek, a częstość ta jest wyższa wśród osób z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji. Zarówno disulfiram, jak i naltrekson należy stosować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością nerek, a dla gabapentyny i akamprozatu opracowano szczegółowe wytyczne dotyczące dawkowania.

Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu Slajd 15 z 16

Slajd 16 z 16

W przypadku topiramatu i bupropionu zaleca się redukcję dawki w obecności niewydolności nerek.

Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu Slajd 16 z 16

Bezpłatne pliki do pobrania: „Niewydolność nerek a farmakoterapia uzależnień: dostosowanie dawkowania naltreksonu, akamprozatu, gabapentyny i topiramatu”

Gotowe!

Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.

Następna sekcja

07. POChP, bezdech senny i farmakoterapia uzależnień: metadon, buprenorfina, gabapentyna i baklofen

Cele edukacyjne:
Po ukończeniu tej aktywności uczestnik będzie potrafił:

Stosować oparte na dowodach naukowych modyfikacje dawkowania naltreksonu, buprenorfiny, metadonu i disulfiramu u pacjentów z niewydolnością wątroby, niewydolnością nerek, chorobami układu sercowo-naczyniowego oraz schorzeniami układu oddechowego.
Określić, które leki stosowane w zaburzeniach związanych z używaniem alkoholu i zaburzeniach związanych z używaniem opioidów są bezpieczne, wymagają modyfikacji dawkowania lub powinny być unikane w przypadku określonych chorób współistniejących, w tym zdekompensowanej marskości wątroby i ciężkiej niewydolności nerek.
Opisać zintegrowane modele opieki nad pacjentami z jednocześnie występującymi zaburzeniami związanymi z używaniem substancji psychoaktywnych i schorzeniami somatycznymi, w tym z chorobami wątroby i chorobami zakaźnymi.

Data pierwotnej publikacji: 6 marca 2026
Data wygaśnięcia: 6 marca 2029

Wykładowca: Kevin A. Sevarino, M.D.
Redaktor medyczny: Tomás Abudarham, M.D.

Istotne powiązania finansowe:

Żaden z wykładowców, organizatorów i recenzentów tej aktywności edukacyjnej nie zgłasza istotnych powiązań finansowych w ciągu ostatnich 24 miesięcy z niekwalifikującymi się firmami, których podstawową działalnością jest produkcja, marketing, sprzedaż, odsprzedaż lub dystrybucja produktów zdrowotnych stosowanych przez pacjentów lub u pacjentów.

Dane kontaktowe: W przypadku pytań dotyczących treści lub dostępu do tej aktywności prosimy o kontakt: support@psychopharmacologyinstitute.com

Instrukcja uczestnictwa i uzyskania punktów:
Uczestnicy muszą ukończyć aktywność online w podanym powyżej okresie ważności punktów.

Aby uzyskać punkty CME, wykonaj następujące kroki:

Zapoznaj się z wymaganymi treściami edukacyjnymi na stronie tego kursu.
Wypełnij ocenę po zakończeniu aktywności, aby przekazać informacje zwrotne niezbędne do celów ciągłej akredytacji oraz rozwoju przyszłych aktywności. UWAGA: wypełnienie oceny po quizie jest warunkiem otrzymania uzyskanych punktów.
Pobierz swój certyfikat.

Prosimy pamiętać, że daty ukończenia certyfikatów CME i SA CME są rejestrowane w czasie UTC. W zależności od lokalnej strefy czasowej aktywności ukończone późno w ciągu dnia mogą pojawić się na certyfikacie z datą następnego dnia.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Oświadczenie o akredytacji (tłumaczenie referencyjne): Ta aktywność została zaplanowana i zrealizowana zgodnie z wymogami i zasadami akredytacji Accreditation Council for Continuing Medical Education, w ramach wspólnej organizacji Medical Academy LLC i Psychopharmacology Institute. Medical Academy posiada akredytację ACCME do prowadzenia ustawicznego kształcenia medycznego lekarzy.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Oświadczenie o przyznawaniu punktów (tłumaczenie referencyjne): Medical Academy przyznaje tej stałej aktywności maksymalnie 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Lekarze powinni ubiegać się wyłącznie o punkty odpowiadające zakresowi ich udziału w aktywności.

ANCC uznaje punkty AMA PRA Category 1 Credit(s)™ za godziny kontaktowe według następującego przelicznika: 1 CME = 1 godzina kontaktowa. Wszystkie nasze treści dotyczą psychofarmakologii, dlatego godziny farmakologii wykazane na certyfikacie odpowiadają punktom przyznanym za daną aktywność. Certyfikat podaje je w osobnym wierszu, oddzielnie od oświadczenia o przyznaniu punktów.

Oświadczenie o wykorzystaniu sztucznej inteligencji (AI):
Narzędzia sztucznej inteligencji (AI) mogły zostać wykorzystane na ograniczonych etapach opracowywania tej aktywności (np. przygotowanie wstępnej wersji lub dopracowanie języka). Konkretne narzędzie, wersja i data użycia są udokumentowane wewnętrznie.
AI nie określa zaleceń klinicznych. Cała treść jest sprawdzana, weryfikowana i zatwierdzana przez wymienionych wykładowców i redaktorów medycznych oraz odzwierciedla niezależny ludzki osąd kliniczny, zgodnie z ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.