Darmowa sekcja - Video Lectures

08. Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki

Opublikowano 1 września 2025 Data wygaśnięcia certyfikatu: 1 września 2028 DOI: 10.64239/PI-PL-VL9808

Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D.

Clinical Research Fellow in Psychiatry - National Health Service (NHS)

Kluczowe punkty

Płynny citalopram (10 mg/5 mL) może być rozcieńczany wodą w celu precyzyjnego zmniejszania dawki – aż do dawek rzędu 0,02 mg.
Mikrodawkowanie z codziennymi małymi redukcjami (0,1 mg/dobę) może powodować mniej objawów odstawiennych niż większe redukcje wykonywane raz w miesiącu.
W przypadku wystąpienia objawów odstawiennych podczas redukcji dawki, należy powrócić do poprzedniej dawki i utrzymać ją do czasu ustabilizowania się objawów, zanim kontynuowana będzie dalsza redukcja.

Darmowe pliki do pobrania w celu dostępu offline

Darmowe pobranie pliku PDF
Darmowe pobranie pliku audio (MP3)
Darmowe pobranie wideo (MP4)

Slajdy i transkrypcja

Slajd 1 z 17

Chcę szczegółowo omówić niektóre konkretne leki przeciwdepresyjne, skupiając się tutaj na SSRI i mirtazapinie.

Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki Slajd 1 z 17

Slajd 2 z 17

W tej tabeli podsumowano, które leki w Ameryce są dostępne w postaci płynnej od producenta, które występują jako tabletki rozpuszczalne, które można wrzucić do szklanki wody i się rozpuszczą, oraz które można rozdrobnić i wykorzystać poza wskazaniami do przygotowania zawiesiny. Jak widać, w Ameryce dostępnych jest około pięciu leków z grupy SSRI w postaci płynnej. Mirtazapina jest dostępna jako tabletka rozpuszczalna, a większość leków można rozdrobnić, z wyjątkiem duloksetyny.

Piśmiennictwo:

Soreide, K. K., Ward, K. M., & Bostwick, J. R. (2017). Strategies and solutions for switching antidepressant medications. Psychiatric Times, 34(12).
Specialist Pharmacy Service. (2024, December 17). Advising how to crush or disperse tablets and open capsules. https://tinyurl.com/3352vvhb

Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki Slajd 2 z 17

Bezpłatne pliki do pobrania: „Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki”

Gotowe!

Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.

Slajd 3 z 17

Podam przykład odstawiania citalopramu. Citalopramu bromowodorek jest dostępny w Ameryce w postaci płynnej. Występuje w stężeniu 10 mg w 5 ml, czyli 2 mg/ml. Można użyć strzykawki o pojemności 1 ml lub 5 ml, aby przygotować dawki od 0,2 mg do 40 mg. Jeśli potrzebne są jeszcze mniejsze dawki, można rozcieńczyć roztwór wodą. Na przykład, można wziąć 1 ml roztworu citalopramu, zmieszać go z 9 ml wody i dobrze wstrząsnąć, aby uzyskać roztwór o stężeniu 0,2 mg/ml. Używając strzykawki o pojemności 1 ml, można wtedy łatwo przygotować dawkę 0,02 mg leku.

Piśmiennictwo:

Soreide, K. K., Ward, K. M., & Bostwick, J. R. (2017). Strategies and solutions for switching antidepressant medications. Psychiatric Times, 34(12).
Specialist Pharmacy Service. (2024, December 17). Advising how to crush or disperse tablets and open capsules. https://tinyurl.com/3352vvhb

Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki Slajd 3 z 17

Slajd 4 z 17

Niektórzy pacjenci preferują technikę zwaną mikro-odstawianiem, aby wykonywać mniejsze kroki każdego dnia lub tygodnia. Na przykład, zamiast zmniejszać dawkę o 3 mg miesięcznie, można zmniejszać ją o 0,1 mg dziennie. Zmniejszenie o 0,1 mg dziennie przez miesiąc da w sumie redukcję o 3 mg, czyli taki sam efekt. Można to porównać do różnicy między zeskoczeniem ze schodów jednym dużym skokiem i czekaniem 30 dni przed wykonaniem kolejnego, a schodzeniem po jednym stopniu każdego dnia. Oczywiście większy skok bardziej obciąża kolana, a ta sama zasada odnosi się tutaj do układu nerwowego.

Piśmiennictwo:

Horowitz, M. A., & Taylor, D. (2019). Tapering of SSRI treatment to mitigate withdrawal symptoms. The Lancet Psychiatry, 6(6), 538-546. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(19)30032-X

Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki Slajd 4 z 17

Bezpłatne pliki do pobrania: „Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki”

Gotowe!

Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.

Slajd 5 z 17

Alternatywne opcje odstawiania citalopramu obejmują zlecenie aptece recepturowej przygotowania roztworu, kapsułki lub tabletki o dowolnej mocy, odpowiadającej dawkom opisanym powyżej. Tabletki citalopramu można również rozdrobnić i zmieszać z wodą, tworząc zawiesinę, którą należy dobrze wstrząsnąć przed użyciem – to opcja, gdy z jakiegoś powodu nie są dostępne apteki recepturowe lub postać płynna leku.

Piśmiennictwo:

Soreide, K. K., Ward, K. M., & Bostwick, J. R. (2017). Strategies and solutions for switching antidepressant medications. Psychiatric Times, 34(12).
Specialist Pharmacy Service. (2024, December 17). Advising how to crush or disperse tablets and open capsules. https://tinyurl.com/3352vvhb

Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki Slajd 5 z 17

Slajd 6 z 17

Przedstawię przykład odstawiania citalopramu u pani Smith. To kobieta, która przyjmuje citalopram od długiego czasu, 12 lat, w dawce 20 mg dziennie. Czuła się bardzo przygnębiona po śmierci matki, ale w ostatnich latach jej stan się poprawił. Kilkakrotnie próbowała odstawić lek, za każdym razem zgodnie z zaleceniami lekarza, aby zmniejszyć dawkę do 10 mg poprzez przepołowienie tabletki na dwa tygodnie, a następnie przyjmowanie połowy tabletki co drugi dzień przez dwa tygodnie przed całkowitym odstawieniem.

Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki Slajd 6 z 17

Bezpłatne pliki do pobrania: „Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki”

Gotowe!

Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.

Slajd 7 z 17

Gdy to robiła, miała wiele problemów. Cierpiała na bezsenność, ataki paniki, bóle głowy i problemy żołądkowe, zupełnie inne od pierwotnych objawów, które miała po śmierci matki. Chciałaby odstawić lek, ponieważ zastanawia się, czy nie powoduje on stępienia emocji i czy nie przyczynił się do przyrostu masy ciała.

Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki Slajd 7 z 17

Slajd 8 z 17

Obliczasz jej ryzyko według kalkulatora ryzyka z Wytycznych Odstawiania Leków Maudsley – 3 punkty za długotrwałe stosowanie, 2 punkty za umiarkowane ryzyko, ponieważ citalopram ma pośrednie ryzyko w porównaniu z innymi lekami przeciwdepresyjnymi, 0 punktów za minimalną dawkę i 2 punkty za ciężkie objawy odstawienia w przeszłości. Daje to łącznie 7 punktów i kwalifikuje ją do kategorii wysokiego ryzyka, sugerując wolniejsze odstawianie.

Piśmiennictwo:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Withdrawal Risk Calculator: A preliminary tool for evaluation of withdrawal risk for individual patients. (n.d.). Tapering Antidepressants. https://taperingantidepressants.com

Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki Slajd 8 z 17

Bezpłatne pliki do pobrania: „Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki”

Gotowe!

Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.

Slajd 9 z 17

Wyjaśniasz jej, że pierwsza redukcja będzie z 20 do 17,5 mg. Może to zrobić, dzieląc tabletkę 10 mg na cztery części za pomocą przecinacza do tabletek i przyjmując trzy z tych fragmentów. Widzisz ją po kilku tygodniach, aby monitorować jej postępy, i poinformowałeś ją, aby skontaktowała się z Tobą, jeśli doświadczy jakichkolwiek trudności. Wraca po czterech tygodniach i nie zgłasza żadnych nieprzyjemnych objawów. Dokonuje następnej redukcji do 15 mg, dzieląc tabletkę 10 mg na dwie części. Widzisz ją co cztery tygodnie, a ona nadal zgłasza tylko łagodne objawy. Jest zadowolona ze swoich postępów.

Piśmiennictwo:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki Slajd 9 z 17

Slajd 10 z 17

Gdy dochodzi do dawki 8,6 mg, przepisujesz jej płynną wersję citalopramu, która występuje w roztworze 2 mg/ml. Ponieważ niektóre osoby mogą inaczej reagować na płyn, doradzasz jej, aby przechodziła z tabletki na płyn stopniowo, po 5 mg tygodniowo. Więc pierwszy tydzień: 5 mg tabletka, 5 mg płyn. Drugi tydzień: całość w płynie. Nie ma żadnych problemów. Następnie zmniejsza dawkę do 8,6 mg, przyjmując 4,3 ml płynu za pomocą strzykawki 5 ml. Kontynuuje zmniejszanie dawki przy użyciu tego płynu co cztery tygodnie bez większych trudności.

Piśmiennictwo:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki Slajd 10 z 17

Bezpłatne pliki do pobrania: „Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki”

Gotowe!

Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.

Slajd 11 z 17

Dochodzi do 4,6 mg i mówi, że ponieważ nie ma żadnych problemów, może chciałaby zwiększyć tempo do co trzy tygodnie, ponieważ chce szybciej odstawić lek. Dokonuje pięciu kolejnych redukcji do 2,25 mg, używając strzykawki 1 ml do odmierzania mniejszych ilości. Ponieważ nie ma problemów, decydujesz, że będzie zmniejszać dawkę co dwa tygodnie. Stosuje się do tej rady, ale miesiąc później przy dawce 1,85 mg mówi, że ma objawy o intensywności 6/10 – problemy z zasypianiem, problemy z utrzymaniem snu. Jest bardzo niespokojna rano i zaczęła odczuwać nudności.

Piśmiennictwo:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki Slajd 11 z 17

Slajd 12 z 17

Sugerujesz więc powrót do poprzedniej dawki 2,05 mg i poczekanie, aż objawy ustąpią. Robi to i informuje, że jej objawy powoli się poprawiają, ale zajęło to kilka miesięcy. To nie jest niezwykłe, gdy ludzie zostają zdestabilizowani podczas odstawiania tych leków. Jest zaskoczona, że może mieć tak silne objawy przy tak niskiej dawce leku. Gdy jej stan się stabilizuje, doradzasz, aby kontynuowała zmniejszanie dawki co cztery tygodnie, wracając do bardziej konserwatywnej wersji.

Piśmiennictwo:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki Slajd 12 z 17

Bezpłatne pliki do pobrania: „Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki”

Gotowe!

Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.

Slajd 13 z 17

Gdy dochodzi do 0,4 mg, informujesz ją, że generalnie zaleca się odmierzanie nie mniej niż 20% objętości strzykawki, co w przypadku jej strzykawki 1 ml wynosi 0,2 ml. Wyjaśniasz jej, że będzie musiała rozcieńczyć swój roztwór citalopramu 10-krotnie. Może to zrobić albo apteka recepturowa, albo sama, dodając 9 ml wody do 1 ml roztworu citalopramu, który powinien być wyrzucany każdego dnia i przygotowywany na świeżo zgodnie z ścisłymi wytycznymi. Wybiera aptekę recepturową do przygotowania tego bardziej rozcieńczonego roztworu. Kontynuuje zmniejszanie dawki co cztery tygodnie. Cały proces zajmuje jej nieco ponad trzy lata, ale wyraża ogromne zadowolenie. Po wszystkich nieudanych próbach myślała, że nigdy nie będzie w stanie odstawić leku.

Piśmiennictwo:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki Slajd 13 z 17

Slajd 14 z 17

Podobne podejście można zastosować w przypadku Lexapro, Prozacu, Paxilu i Zoloftu, dla których producent wytwarza roztwory doustne. Jeśli wymagane są rozcieńczenia, można dodać wodę z kranu lub skorzystać z usług apteki recepturowej.

Piśmiennictwo:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Specialist Pharmacy Service. (2024, December 17). Advising how to crush or disperse tablets and open capsules. https://tinyurl.com/3352vvhb

Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki Slajd 14 z 17

Bezpłatne pliki do pobrania: „Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki”

Gotowe!

Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.

Slajd 15 z 17

A w przypadku leków takich jak mirtazapina czy Remeron, które nie są dostępne w postaci roztworu od producenta, tabletki rozpuszczalne można rozpuścić w wodzie, na przykład tabletkę 15 mg w 15 ml wody, co da mieszaninę 1 mg/ml, którą należy dobrze wstrząsnąć przed użyciem, ponieważ nie będzie to idealny roztwór, a raczej zawiesina, lub apteka recepturowa może przygotować roztwór.

Piśmiennictwo:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.
Specialist Pharmacy Service. (2024, December 17). Advising how to crush or disperse tablets and open capsules. https://tinyurl.com/3352vvhb

Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki Slajd 15 z 17

Slajd 16 z 17

Oczywiście alternatywą dla wszystkich leków jest zlecenie aptece recepturowej przygotowania kapsułek lub tabletek o mniejszej dawce, co ułatwi życie niektórym pacjentom, którzy preferują prostsze rozwiązania.

Piśmiennictwo:

Horowitz, M., & Taylor, D. M. (2024). The Maudsley deprescribing guidelines: antidepressants, benzodiazepines, gabapentinoids and Z-drugs. John Wiley & Sons.

Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki Slajd 16 z 17

Bezpłatne pliki do pobrania: „Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki”

Gotowe!

Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.

Slajd 17 z 17

Kluczowe punkty to: Najbardziej dostępną metodą hiperbolicznego odstawiania jest używanie płynnej wersji leku produkowanej przez producenta, dostępnej dla wielu leków przeciwdepresyjnych, co pozwala na przygotowanie małych dawek za pomocą strzykawki. Czasami wymagane są rozcieńczenia tych leków, aby uzyskać bardzo małe dawki, co można zrobić w domu za pomocą wody lub w aptekach recepturowych. Dawki można zmniejszać o około 10% ostatniej dawki miesięcznie przy użyciu płynów, lub niektórzy pacjenci mogą skorzystać z jeszcze mniejszych redukcji każdego dnia, np. 0,1 mg dziennie zamiast 3 mg miesięcznie, co nazywamy mikro-odstawianiem.

Odstawianie SSRI i mirtazapiny: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki Slajd 17 z 17

Następna sekcja

09. Odstawianie SNRI: techniki hiperbolicznego zmniejszania dawki

Cele edukacyjne:
Po ukończeniu tej aktywności uczestnik będzie potrafił:

Rozpoznawać objawy odstawienia leków przeciwdepresyjnych u pacjentów poddanych długotrwałemu leczeniu i różnicować te objawy z nawrotem choroby podstawowej.
Stosować zasady hiperbolicznego stopniowego odstawiania przy przerywaniu terapii lekami przeciwdepresyjnymi.
Identyfikować pacjentów o wyższym ryzyku wystąpienia ciężkiego zespołu odstawiennego.

Data pierwotnej publikacji: 1 września 2025
Data wygaśnięcia: 1 września 2028

Wykładowca: Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D.
Redaktor medyczny: Tomás Abudarham, M.D.

Istotne powiązania finansowe:

Mark Horowitz, M.B.B.S., Ph.D. zgłasza następujące powiązanie:
– Outro Health: I am a co-founder of and consultant to a clinic (Outro Health) which helps patients to safely stop no longer needed antidepressants in the US

Wszystkie wymienione powyżej istotne powiązania finansowe zostały zminimalizowane przez Medical Academy i Psychopharmacology Institute.

Żaden z pozostałych wykładowców, organizatorów i recenzentów tej aktywności edukacyjnej nie zgłasza istotnych powiązań finansowych w ciągu ostatnich 24 miesięcy z niekwalifikującymi się firmami, których podstawową działalnością jest produkcja, marketing, sprzedaż, odsprzedaż lub dystrybucja produktów zdrowotnych stosowanych przez pacjentów lub u pacjentów.

Dane kontaktowe: W przypadku pytań dotyczących treści lub dostępu do tej aktywności prosimy o kontakt: support@psychopharmacologyinstitute.com

Instrukcja uczestnictwa i uzyskania punktów:
Uczestnicy muszą ukończyć aktywność online w podanym powyżej okresie ważności punktów.

Aby uzyskać punkty CME, wykonaj następujące kroki:

Zapoznaj się z wymaganymi treściami edukacyjnymi na stronie tego kursu.
Wypełnij ocenę po zakończeniu aktywności, aby przekazać informacje zwrotne niezbędne do celów ciągłej akredytacji oraz rozwoju przyszłych aktywności. UWAGA: wypełnienie oceny po quizie jest warunkiem otrzymania uzyskanych punktów.
Pobierz swój certyfikat.

Prosimy pamiętać, że daty ukończenia certyfikatów CME i SA CME są rejestrowane w czasie UTC. W zależności od lokalnej strefy czasowej aktywności ukończone późno w ciągu dnia mogą pojawić się na certyfikacie z datą następnego dnia.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Oświadczenie o akredytacji (tłumaczenie referencyjne): Ta aktywność została zaplanowana i zrealizowana zgodnie z wymogami i zasadami akredytacji Accreditation Council for Continuing Medical Education, w ramach wspólnej organizacji Medical Academy LLC i Psychopharmacology Institute. Medical Academy posiada akredytację ACCME do prowadzenia ustawicznego kształcenia medycznego lekarzy.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Oświadczenie o przyznawaniu punktów (tłumaczenie referencyjne): Medical Academy przyznaje tej stałej aktywności maksymalnie 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Lekarze powinni ubiegać się wyłącznie o punkty odpowiadające zakresowi ich udziału w aktywności.

ANCC uznaje punkty AMA PRA Category 1 Credit(s)™ za godziny kontaktowe według następującego przelicznika: 1 CME = 1 godzina kontaktowa. Wszystkie nasze treści dotyczą psychofarmakologii, dlatego godziny farmakologii wykazane na certyfikacie odpowiadają punktom przyznanym za daną aktywność. Certyfikat podaje je w osobnym wierszu, oddzielnie od oświadczenia o przyznaniu punktów.

Oświadczenie o wykorzystaniu sztucznej inteligencji (AI):
Narzędzia sztucznej inteligencji (AI) mogły zostać wykorzystane na ograniczonych etapach opracowywania tej aktywności (np. przygotowanie wstępnej wersji lub dopracowanie języka). Konkretne narzędzie, wersja i data użycia są udokumentowane wewnętrznie.
AI nie określa zaleceń klinicznych. Cała treść jest sprawdzana, weryfikowana i zatwierdzana przez wymienionych wykładowców i redaktorów medycznych oraz odzwierciedla niezależny ludzki osąd kliniczny, zgodnie z ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.