Wersja tekstowa
Agoniści GLP-1 w leczeniu przyrostu masy ciała indukowanego lekami przeciwpsychotycznymi
W dzisiejszym Quick Take przyjrzymy się istotnemu zagadnieniu dotyczącemu opieki nad pacjentami leczonymi lekami przeciwpsychotycznymi – kwestii postępowania w przypadku tzw. przyrostu masy ciała indukowanego lekami przeciwpsychotycznymi z wykorzystaniem nowej klasy leków stosowanych w redukcji masy ciała, jakimi są agoniści GLP-1. Podstawą naszych rozważań będzie niedawny przegląd autorstwa Baka i Campfortsa z Holandii, opublikowany w Acta Psychiatrica Scandinavica.
Pobierz PDF i inne pliki
Kliniczne znaczenie przyrostu masy ciała
Zanim przejdziemy do omówienia przeglądu, chciałbym podkreślić, dlaczego ma on istotne znaczenie kliniczne. Przyrost masy ciała jest działaniem niepożądanym praktycznie każdego leku przeciwpsychotycznego – z możliwym wyjątkiem ziprazydonu. Zdecydowana większość pacjentów nie chce przybierać na wadze i odstawia leki przy pierwszych oznakach przyrostu masy ciała lub w ogóle odmawia rozważenia włączenia leku przeciwpsychotycznego, gdy omawiamy z nimi profil działań niepożądanych i wspominamy o tym ryzyku – a zrobić to należy.
Niestety, większość naszych pacjentów ze spektrum zaburzeń schizofrenicznych wymaga stosowania leku przeciwpsychotycznego w celu stabilizacji choroby. Leczenie podtrzymujące jest trudną koniecznością, pozwalającą uniknąć nawrotu psychozy po osiągnięciu stabilizacji. Niemal wszyscy pacjenci w trakcie leczenia podtrzymującego w pewnym stopniu przybierają na wadze.
Musimy zatem wypracować strategie postępowania w tym zakresie. Niezależnie od wspomnianego aspektu estetycznego i psychologicznego, przyrost masy ciała wiąże się ze znaczną chorobowością i śmiertelnością z przyczyn somatycznych, w tym:
- Obturacyjnym bezdechem sennym
- Nadciśnieniem tętniczym
- Cukrzycą
- Zgonem z przyczyn sercowo-naczyniowych
Ewolucja strategii leczenia nadmiernej masy ciała
W ciągu ponad 25 lat mojej pracy klinicznej w psychiatrii pamiętam czasy, gdy przyrost masy ciała stał się istotnym problemem terapeutycznym wraz z wprowadzeniem leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji w połowie lat 90. XX wieku.
Początkowe wysiłki koncentrowały się na zaleceniach dotyczących monitorowania i wdrażaniu tzw. monitorowania zgodnego z wytycznymi. Standardową odpowiedzią na przyrost masy ciała była dieta i aktywność fizyczna – strategia, jak zapewne wiecie z własnego doświadczenia, o niezbyt wysokiej skuteczności.
Kolejnym krokiem było profilaktyczne stosowanie metforminy – nie tyle w celu redukcji masy ciała, ile ograniczenia ryzyka metabolicznego, a zwłaszcza cukrzycy. Z czasem metformina stała się, moim zdaniem, standardowym podejściem uwzględnionym w wytycznych, szczególnie dla pacjentów wymagających stosowania leków przeciwpsychotycznych o wysokim ryzyku metabolicznym, takich jak olanzapina czy klozapina. Metformina nie jest jednak lekiem odchudzającym i problem przyrostu masy ciała jako takiego nie został w istocie rozwiązany.
Pobierz PDF i inne pliki
Wprowadzenie do agonistów GLP-1
W ostatnich latach pojawiła się – i trudno było jej nie zauważyć – stosunkowo nowa klasa leków, tzw. agoniści GLP-1 (peptydu glukagonopodobnego 1), naśladujący działanie hormonu peptydowego GLP-1, które niekiedy prowadzi do znacznej redukcji masy ciała. GLP-1 reguluje stężenie glukozy we krwi, a agoniści GLP-1 zostali pierwotnie opracowani i zatwierdzeni do leczenia cukrzycy typu 2.
Mechanizm ich działania jest złożony i obejmuje efekty zarówno obwodowe, jak i ośrodkowe. Należą do nich:
- Opóźnienie opróżniania żołądka, sprzyjające uczuciu sytości
- Ośrodkowe działanie hamujące łaknienie
- Zwiększone wydzielanie insuliny
- Zmniejszone wydzielanie glukagonu Efektem końcowym jest zmniejszenie apetytu, redukcja masy ciała oraz poprawa kontroli glikemii.
Wyniki przeglądu i jego ograniczenia
Przejdźmy teraz do samego przeglądu, który jest stosunkowo przejrzysty metodologicznie. Autorzy poszukiwali niemal wszelkich form opublikowanych badań klinicznych lub kohortowych dotyczących przyrostu masy ciała wywołanego lekami przeciwpsychotycznymi i jego leczenia agonistami GLP-1, a następnie przeprowadzili przegląd systematyczny z metaanalizą.
Zebrany materiał okazał się skromny. Ostatecznie autorzy uwzględnili:
- Jedynie sześć badań łącznie
- 269 pacjentów w sumie
- Trzy RCT z eksenatydem (zarejestrowanym w USA w 2005 roku)
- Dwa RCT i jedno badanie kohortowe z liraglutydem W badaniach stwierdzono pewną redukcję masy ciała przy stosowaniu agonistów GLP-1 przy zachowaniu stabilności psychiatrycznej, z nieistotną statystycznie sugestią, że liraglutyd jest być może skuteczniejszy niż eksenatyd.
Pobierz PDF i inne pliki
Kierunki przyszłych badań
Warto śledzić publikacje dotyczące semaglutydu – trwa bowiem kilka badań, które są bliskie ukończenia lub już zakończone, a ich wyniki powinny zostać wkrótce opublikowane. To dynamicznie rozwijająca się dziedzina; dysponujemy już podwójnymi i potrójnymi agonistami działającymi szerzej niż tylko poprzez agonizm GLP-1 w zakresie regulacji masy ciała i parametrów metabolicznych, wykazującymi jeszcze silniejsze działanie.
Potrzebne są również badania pozwalające ustalić:
- Różnice w odpowiedzi na agonistów GLP-1 w zależności od stosowanego leku przeciwpsychotycznego
- Co się dzieje po odstawieniu interwencji
- Jak optymalnie łączyć farmakoterapię z innymi metodami leczenia, aby uzyskać maksymalne korzyści
Rola kliniczna agonistów GLP-1
Przeglądowi towarzyszy redakcyjny komentarz zaproszony, stawiający pytanie, czy agoniści receptora GLP-1 mają zastosowanie w leczeniu przyrostu masy ciała indukowanego lekami przeciwpsychotycznymi. Zgadzam się z odpowiedzią udzieloną przez autorów. Tak – taka rola istnieje, zwłaszcza w przypadku pacjentów leczonych klozapiną.
Jeżeli przyrost masy ciała i ryzyko metaboliczne nie są właściwie kontrolowane w tej grupie pacjentów, istnieje bardzo wysokie ryzyko przedwczesnego zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, do którego sami w części się przyczyniamy. To my jesteśmy przynajmniej częściowo odpowiedzialni za przyrost masy ciała obserwowany u tych pacjentów.
Pobierz PDF i inne pliki
Wnioski kliniczne
Poniżej przedstawiam moje wnioski kliniczne na dziś. Przepisując leki przeciwpsychotyczne – szczególnie olanzapinę i klozapinę – zarówno lekarz, jak i cały zespół kliniczny powinni wypracować strategie monitorowania i, co istotniejsze, proaktywnego zarządzania spodziewanym przyrostem masy ciała.
Może to obejmować:
- Pogłębienie wiedzy na temat agonistów GLP-1 w stopniu umożliwiającym samodzielne ich przepisywanie
- Początkowo współpracę z kolegami z medycyny rodzinnej lub chorób wewnętrznych
- Uwzględnienie interakcji lekowych (opóźnione opróżnianie żołądka może wpływać na wchłanianie leków psychiatrycznych)
- Co najmniej koordynację z lekarzem pierwszego kontaktu pacjenta w celu oceny kwalifikowalności do leczenia agonistami GLP-1
Równoważenie badań naukowych i ich wdrożenia
Na zakończenie tego Quick Take chciałbym wyrazić pewne zastrzeżenie wobec standardowego apelu o dalsze badania, który autorzy odruchowo dołączają do swoich publikacji naukowych – sam zresztą robię to samo. Oczywiście, potrzeba prowadzenia dalszych badań jest zawsze uzasadniona, w tym oceny każdego nowego leku w specyficznych subpopulacjach – takich jak pacjenci psychiatryczni – oraz jego długoterminowej skuteczności i bezpieczeństwa.
W przypadku pacjentów psychiatrycznych musimy mieć pewność, że interwencje somatyczne nie destabilizują ich stanu psychicznego – dotyczy to zwłaszcza leków wpływających na OUN, do których należą agoniści GLP-1 działający zarówno ośrodkowo, jak i obwodowo.
Nie możemy jednak czekać i tracić kolejnej dekady na badania, które, jak sądzę, zasadniczo potwierdzą to, co wiemy już dziś – że agoniści GLP-1 są wysoce skutecznymi lekami w redukcji masy ciała, również u osób przybierających na wadze w wyniku stosowania leków przeciwpsychotycznych. Omawiany przegląd wskazuje na to, moim zdaniem, wystarczająco wyraźnie. Powinniśmy zatem wypełniać lukę między badaniami a ich wdrożeniem już teraz, równolegle kontynuując prace badawcze.
Nie namawiam do działań nieprzemyślanych ani nierozważnych, jednak zbyt zachowawcze podejście i nadmierne zwlekanie z zastosowaniem obiecującej nowej terapii niesie ze sobą realny koszt dla pacjenta. Na koniec: postępowanie dotyczące masy ciała wymaga podejścia zespołowego. Nie można działać w pojedynkę – ale należy być częścią tego zespołu.
Pobierz PDF i inne pliki
Abstract
Streszczenie oryginalnego artykułu, przytoczone w języku angielskim.
Glucagon-like peptide agonists for weight management in antipsychotic-induced weight gain: A systematic review and meta-analysis
Maarten Bak, Bea Campforts, Patrick Domen, Therese van Amelsvoort, Marjan Drukker
Introduction
Managing body weight in patients with antipsychotic-induced weight gain (AIWG) is challenging. Besides lifestyle interventions, pharmacological interventions may contribute to weight loss. This systematic review and meta-analysis evaluated the effect on weight loss and adverse effects of glucagon-like peptide-1 (GLP-1) agonists in patients with AIWG.
Materials and Methods
Following PRISMA guidelines, we performed a meta-analysis of blinded and open-label randomised controlled trials (RCTs), non-randomised controlled trials and cohort studies that evaluated treatment with GLP-1 in patients with AIWG, regardless of psychiatric diagnosis. PubMed, Embase, PsycINFO and Cochrane Library databases were searched. Primary outcome measures were changes in body weight and BMI. Secondary outcomes were changes in adverse effects and severity of psychopathology due to GLP-1 agonists.
Results
Only data for exenatide and liraglutide could be included, that is, five RCTs and one cohort study. For exenatide the mean weight loss was -2.48 kg (95% Confidence Interval (CI) -5.12 to +0.64; p = 0.07), for liraglutide the mean weight loss was -4.70 kg (95% CI -4.85 to -4.56; p < 0.001). The mean change in BMI was -0.82 (95% CI -1.56 to -0.09; p = 0.03) in the exenatide groups and -1.52 (95% CI -1.83 to -1.22; p < 0.001) in the liraglutide groups. Exenatide and liraglutide did not adversely affect psychopathology. The most common adverse events were nausea, vomiting, and diarrhoea.
Conclusion
The GLP-1 agonists exenatide and liraglutide are promising drugs for inducing weight loss in patients with AIWG. The adverse effects are acceptable, and the addition of GLP-1 does not increase the severity of psychopathology. However, more research is needed.
Piśmiennictwo
Bak, M.; Campforts, B.; Domen, P.; van Amelsvoort, T. & Drukker, M. (2024). Glucagon‐like peptide agonists for weight management in antipsychotic‐induced weight gain: A systematic review and meta‐analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica; 150(6):516-529.
