Darmowa sekcja - Video Lectures

11. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez leki przeciwpsychotyczne: ślinotok i zaparcia

Opublikowano 1 marca 2025 Data wygaśnięcia certyfikatu: 1 marca 2028 DOI: 10.64239/PI-PL-VL9311

Oliver Freudenreich, M.D., F.A.C.L.P.

Co-director of the MGH Psychosis Clinical and Research Program & Professor of Clinical Psychiatry - Massachusetts General Hospital - Harvard Medical School

Kluczowe punkty

W przypadku ślinotoku związanego z klozapiną należy rozważyć zastosowanie atropiny podjęzykowej (krople 1%, 2 krople do 3x/dobę) lub sprayu z ipratropium (0,06%, 2 psiknięcia do 3x/dobę).
W ciężkim ślinotoku należy rozważyć glikopyrolan, pomimo jego działania antycholinergicznego. W przypadkach opornych na leczenie pomocne mogą być iniekcje toksyny botulinowej (Botox).
Zaparcia związane z klozapiną mogą być groźniejsze niż agranulocytoza. Należy unikać środków zapierających; stosować zmiękczacze stolca w skojarzeniu z lekami przeczyszczającymi pobudzającymi perystaltykę podawanymi raz w tygodniu.

Darmowe pliki do pobrania w celu dostępu offline

Darmowe pobranie pliku PDF
Darmowe pobranie pliku audio (MP3)
Darmowe pobranie wideo (MP4)

Slajdy i transkrypcja

Slajd 1 z 13

Sekcja 11: Radzenie sobie z działaniami niepożądanymi ze strony przewodu pokarmowego w leczeniu przeciwpsychotycznym. Omówię ślinotok i zaparcia.

Piśmiennictwo:

Oliver Freudenreich, M.D., FACLP.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez leki przeciwpsychotyczne: ślinotok i zaparcia Slajd 1 z 13

Slajd 2 z 13

Ślinotok to wyciekanie śliny spowodowane zaburzeniami połykania, zgodnie z hipotezą „gromadzenia i wypływania”, a nie koniecznie zwiększoną produkcją śliny. Ślinotok występuje u osób z objawami parkinsonizmu wywołanymi blokowaniem dopaminy i aby zmniejszyć ślinotok, należy leczyć przede wszystkim parkinsonizm.

Piśmiennictwo:

Gürcan, G., Atalay, B., & Deveci, E. (2024). Clozapine-Associated Sialorrhea: A Literature Review. Journal of Clinical Psychopharmacology, 44(6), 570–575. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001917

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez leki przeciwpsychotyczne: ślinotok i zaparcia Slajd 2 z 13

Bezpłatne pliki do pobrania: „Zaburzenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez leki przeciwpsychotyczne: ślinotok i zaparcia”

Gotowe!

Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.

Slajd 3 z 13

Klozapina to szczególny przypadek. Ślinotok jest częsty i bardzo uciążliwy. Częściowo wiąże się z zaburzeniami połykania, choć pacjenci nie wykazują klinicznych objawów parkinsonizmu. To nie tylko problem kosmetyczny. Może prowadzić do stygmatyzacji, obrzęku ślinianek przyusznych, zapalenia ślinianek oraz zachłystowego zapalenia płuc.

Piśmiennictwo:

Gürcan, G., Atalay, B., & Deveci, E. (2024). Clozapine-Associated Sialorrhea: A Literature Review. Journal of Clinical Psychopharmacology, 44(6), 570–575. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001917

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez leki przeciwpsychotyczne: ślinotok i zaparcia Slajd 3 z 13

Slajd 4 z 13

Patofizjologia wydaje się paradoksalna. To nie jest nadmierne wydzielanie śliny, ale również problem z połykaniem, czego nie należałoby się spodziewać, ponieważ klozapina ma silne działanie antycholinergiczne. Okazuje się jednak, że mechanizm jest złożony, ponieważ za ten efekt odpowiadają zarówno receptory muskarynowe, jak i alfa-adrenergiczne. W przypadku pacjentów przyjmujących klozapinę występuje również dobowy rytm ślinotoku.

Piśmiennictwo:

Gürcan, G., Atalay, B., & Deveci, E. (2024). Clozapine-Associated Sialorrhea: A Literature Review. Journal of Clinical Psychopharmacology, 44(6), 570–575. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001917

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez leki przeciwpsychotyczne: ślinotok i zaparcia Slajd 4 z 13

Bezpłatne pliki do pobrania: „Zaburzenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez leki przeciwpsychotyczne: ślinotok i zaparcia”

Gotowe!

Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.

Slajd 5 z 13

Jak radzić sobie ze ślinotokiem u pacjentów przyjmujących klozapinę? Monitorowanie stężenia leku może odgrywać pewną rolę. Jeśli można zmniejszyć dawkę, może to nieco pomóc. W ciężkich przypadkach zastosowanie mają iniekcje toksyny botulinowej, ale zanim sięgniemy po Botox, warto rozważyć glikopironat, mimo możliwych problemów antycholinergicznych związanych z jego stosowaniem.

Piśmiennictwo:

Man, W. H., Colen-de Koning, J. C., Schulte, P. F., Cahn, W., van Haelst, I. M., Doodeman, H. J., Egberts, T. C., Heerdink, E. R., & Wilting, I. (2017). The Effect of Glycopyrrolate on Nocturnal Sialorrhea in Patients Using Clozapine: A Randomized, Crossover, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Journal of Clinical Psychopharmacology, 37(2), 155–161. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000657
Jost, W. H., Bäumer, T., Bevot, A., Birkmann, U., Buhmann, C., Grosheva, M., Guntinas-Lichius, O., Laskawi, R., Paus, S., Pflug, C., Schroeder, A. S., Spittau, B., Steffen, A., Wilken, B., Winterholler, M., & Berweck, S. (2023). Botulinum neurotoxin type A in the interdisciplinary treatment of sialorrhea in adults and children-update and practice recommendations. Frontiers in neurology, 14, 1275807. https://doi.org/10.3389/fneur.2023.1275807

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez leki przeciwpsychotyczne: ślinotok i zaparcia Slajd 5 z 13

Slajd 6 z 13

Generalnie lepsze są jednak metody miejscowe. Możemy stosować atropinę podjęzykowo, krople 1% – dwie krople do trzech razy dziennie, lub ipratropium w aerozolu podjęzykowym 0,06% – dwa rozpylenia do trzech razy dziennie. Dla większości pacjentów będziemy w stanie poradzić sobie, stosując metody miejscowe i monitorowanie stężenia leku.

Piśmiennictwo:

van der Poorten, T., & De Hert, M. (2019). The sublingual use of atropine in the treatment of clozapine-induced sialorrhea: A systematic review. Clinical Case Reports, 7(11), 2108-2113. https://doi.org/10.1002/ccr3.2431

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez leki przeciwpsychotyczne: ślinotok i zaparcia Slajd 6 z 13

Bezpłatne pliki do pobrania: „Zaburzenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez leki przeciwpsychotyczne: ślinotok i zaparcia”

Gotowe!

Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.

Slajd 7 z 13

Zaparcia są problemem wielu pacjentów, niezależnie od tego, czy przyjmują leki przeciwpsychotyczne, czy nie. Należy o tym pamiętać jako o problemie wyjściowym. Leki przeciwpsychotyczne mogą jednak powodować hipomotorykę przewodu pokarmowego. Samo w sobie nie jest to problematyczne, ale może prowadzić do niedrożności jelit lub niedokrwiennej choroby jelit. Jest to dość powszechne u leczonych pacjentów, co najmniej 30%, ale może nie być to czuły wskaźnik.

Piśmiennictwo:

Chen, H. K., & Hsieh, C. J. (2018). Risk of gastrointestinal Hypomotility in schizophrenia and schizoaffective disorder treated with antipsychotics: A retrospective cohort study. Schizophrenia Research, 195, 237–244. https://doi.org/10.1016/j.schres.2017.10.024
Cruz, A., & Freudenreich, O. (2018). Clozapine-induced GI hypomotility: From constipation to bowel obstruction. Current Psychiatry, 17(8), 44-45.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez leki przeciwpsychotyczne: ślinotok i zaparcia Slajd 7 z 13

Slajd 8 z 13

W ogólnokrajowym badaniu kohortowym z Tajwanu zaparcia były najczęściej związane z klozapiną i kwetiapiną, co sugeruje, że problem dotyczy nie tylko klozapiny, ale również innych leków przeciwpsychotycznych. Leczenie wymaga wysokiego indeksu podejrzenia i profilaktycznego schematu regulacji wypróżnień.

Piśmiennictwo:

Chen, H. K., & Hsieh, C. J. (2018). Risk of gastrointestinal Hypomotility in schizophrenia and schizoaffective disorder treated with antipsychotics: A retrospective cohort study. Schizophrenia Research, 195, 237–244. https://doi.org/10.1016/j.schres.2017.10.024
Cruz, A., & Freudenreich, O. (2018). Clozapine-induced GI hypomotility: From constipation to bowel obstruction. Current Psychiatry, 17(8), 44-45.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez leki przeciwpsychotyczne: ślinotok i zaparcia Slajd 8 z 13

Bezpłatne pliki do pobrania: „Zaburzenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez leki przeciwpsychotyczne: ślinotok i zaparcia”

Gotowe!

Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.

Slajd 9 z 13

Pozwolę sobie na kilka dodatkowych uwag na temat zaparć związanych z klozapiną. FDA wzmocniło ostrzeżenie dotyczące tego działania niepożądanego, ponieważ skupialiśmy się tak bardzo na agranulocytozie, że przeoczyliśmy możliwość progresji zaparć do poważnych problemów jelitowych, niedrożności jelit, które mogą być częstsze i prowadzić do większej liczby hospitalizacji i zgonów niż agranulocytoza. Ryzyko wzrasta przy wyższych dawkach i jednoczesnym stosowaniu leków antycholinergicznych.

Piśmiennictwo:

Cruz, A., & Freudenreich, O. (2018). Clozapine-induced GI hypomotility: From constipation to bowel obstruction. Current Psychiatry, 17(8), 44-45.
Every-Palmer, S., Inns, S. J., Grant, E., & Ellis, P. M. (2019). Effects of Clozapine on the Gut: Cross-Sectional Study of Delayed Gastric Emptying and Small and Large Intestinal Dysmotility. CNS Drugs, 33(1), 81-91. https://doi.org/10.1007/s40263-018-0587-4
U.S. Food and Drug Administration. (2020). FDA strengthens warning that untreated constipation caused by schizophrenia medicine clozapine (Clozaril) can lead to serious bowel problems. https://www.fda.gov/media/134733/download

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez leki przeciwpsychotyczne: ślinotok i zaparcia Slajd 9 z 13

Slajd 10 z 13

Jeśli chodzi o wskazówki kliniczne, należy ocenić nawyki wypróżniania przed rozpoczęciem leczenia klozapiną. Jak wspomniałem, zaparcia są ogólnym problemem w leczeniu pacjentów. Następnie należy monitorować funkcję jelit przez cały okres leczenia. Problem polega na tym, że pytanie o zaparcia nie jest czułym wskaźnikiem rzeczywistego wpływu klozapiny na motorykę jelit. Klozapina oznacza spowolnioną pracę jelit – to powinno być Państwa główną zasadą przy planowaniu postępowania.

Piśmiennictwo:

Every-Palmer, S. (2021). Understanding negative predictive values: Clozapine-treated people who do not complain of constipation probably still have slow gut. Schizophrenia Research, 230, 114. https://doi.org/10.1016/j.schres.2020.06.031
Every-Palmer, S., Inns, S. J., Grant, E., & Ellis, P. M. (2019). Effects of Clozapine on the Gut: Cross-Sectional Study of Delayed Gastric Emptying and Small and Large Intestinal Dysmotility. CNS Drugs, 33(1), 81-91. https://doi.org/10.1007/s40263-018-0587-4

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez leki przeciwpsychotyczne: ślinotok i zaparcia Slajd 10 z 13

Bezpłatne pliki do pobrania: „Zaburzenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez leki przeciwpsychotyczne: ślinotok i zaparcia”

Gotowe!

Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.

Slajd 11 z 13

Należy edukować pacjentów na temat ogólnej profilaktyki zaparć. Ćwiczenia fizyczne są świetne. Nie należy stosować środków zwiększających objętość stolca ani suplementów błonnika. Wiele osób intuicyjnie po nie sięga. Zamiast tego należy rozważyć profilaktyczne leczenie jelit, a Protokół Porirua jest jednym z najczęściej stosowanych w tej dziedzinie. Przykładami mogą być połączenie codziennego środka zmiękczającego stolec z cotygodniowym i doraźnym środkiem przeczyszczającym, a następnie może być konieczne zintensyfikowanie leczenia linaklotydą lub lubiprostone.

Piśmiennictwo:

Every-Palmer, S., Ellis, P. M., Nowitz, M., Stanley, J., Grant, E., Huthwaite, M., & Dunn, H. (2017). The Porirua Protocol in the Treatment of Clozapine-Induced Gastrointestinal Hypomotility and Constipation: A Pre- and Post-Treatment Study. CNS Drugs, 31(1), 75–85. https://doi.org/10.1007/s40263-016-0391-y

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez leki przeciwpsychotyczne: ślinotok i zaparcia Slajd 11 z 13

Slajd 12 z 13

Kluczowe punkty. Działania niepożądane leków przeciwpsychotycznych ze strony przewodu pokarmowego obejmują ślinotok, który wynika z zaburzeń połykania, zgodnie z tak zwaną hipotezą „gromadzenia i wypływania”. Ślinotok, który wynika z rzadszego lub zaburzonego połykania, jest najbardziej nasilony przy stosowaniu leków przeciwpsychotycznych powodujących parkinsonizm i stanowi szczególny przypadek przy klozapinie. Leczenie ślinotoku jest ważne nie tylko po to, aby uniknąć stygmatyzacji pacjentów, ale także aby zapobiec nawracającym zachłystowym zapaleniom płuc.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez leki przeciwpsychotyczne: ślinotok i zaparcia Slajd 12 z 13

Bezpłatne pliki do pobrania: „Zaburzenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez leki przeciwpsychotyczne: ślinotok i zaparcia”

Gotowe!

Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.

Slajd 13 z 13

Zaparcia są potencjalnym działaniem niepożądanym każdego leku przeciwpsychotycznego, szczególnie klozapiny. Mogą zagrażać życiu, jeśli rozwinie się niedrożność jelit z perforacją. Należy założyć, że wszyscy pacjenci przyjmujący klozapinę mają spowolnioną pracę jelit, a zgłaszane przez nich zaparcia nie są czułym wskaźnikiem. Proaktywne postępowanie z zastosowaniem schematu regulacji wypróżnień, który obejmuje co najmniej stały środek zmiękczający stolec i regularny środek przeczyszczający, jest dobrą praktyką kliniczną.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe wywołane przez leki przeciwpsychotyczne: ślinotok i zaparcia Slajd 13 z 13

Następna sekcja

12. Najważniejsze wnioski

Cele edukacyjne:
Po ukończeniu tej aktywności uczestnik będzie potrafił:

Zidentyfikować profile wiązania receptorowego leków przeciwpsychotycznych i związane z nimi działania niepożądane, w tym sedację i przyrost masy ciała wynikające z blokady receptorów H1, niedociśnienie ortostatyczne spowodowane blokadą receptorów alfa-1 oraz efekty antycholinergiczne wynikające z blokady receptorów muskarynowych – w celu podejmowania świadomych decyzji dotyczących doboru leku i udzielania pacjentom odpowiednich wskazówek wyprzedzających.
Wdrażać oparte na dowodach strategie postępowania w przypadku metabolicznych działań niepożądanych leków przeciwpsychotycznych, obejmujące właściwy dobór leku oraz wczesną interwencję z zastosowaniem metforminy w przypadku wystąpienia przyrostu masy ciała.
Rozpoznawać i odpowiednio leczyć ciężkie polekowe zaburzenia ruchowe wywołane lekami przeciwpsychotycznymi, w tym akatyzję, złośliwy zespół neuroleptyczny i późne dyskinezy, poprzez wczesne wykrycie, interwencje farmakologiczne oraz zmianę lub modyfikację stosowanego leku przeciwpsychotycznego, gdy jest to wskazane.

Data pierwotnej publikacji: 1 marca 2025
Data wygaśnięcia: 1 marca 2028

Wykładowca: Oliver Freudenreich, M.D., F.A.C.L.P.
Redaktor medyczny: Flavio Guzmán, M.D.

Istotne powiązania finansowe:

Oliver Freudenreich, M.D., F.A.C.L.P. zgłasza następujące powiązania:
– Karuna: Researcher
– Medscape: Speaker honorarium
– Wolters-Kluwer: Royalties for medical writing

Wszystkie wymienione powyżej istotne powiązania finansowe zostały zminimalizowane przez Medical Academy i Psychopharmacology Institute.

Żaden z pozostałych wykładowców, organizatorów i recenzentów tej aktywności edukacyjnej nie zgłasza istotnych powiązań finansowych w ciągu ostatnich 24 miesięcy z niekwalifikującymi się firmami, których podstawową działalnością jest produkcja, marketing, sprzedaż, odsprzedaż lub dystrybucja produktów zdrowotnych stosowanych przez pacjentów lub u pacjentów.

Dane kontaktowe: W przypadku pytań dotyczących treści lub dostępu do tej aktywności prosimy o kontakt: support@psychopharmacologyinstitute.com

Instrukcja uczestnictwa i uzyskania punktów:
Uczestnicy muszą ukończyć aktywność online w podanym powyżej okresie ważności punktów.

Aby uzyskać punkty CME, wykonaj następujące kroki:

Zapoznaj się z wymaganymi treściami edukacyjnymi na stronie tego kursu.
Wypełnij ocenę po zakończeniu aktywności, aby przekazać informacje zwrotne niezbędne do celów ciągłej akredytacji oraz rozwoju przyszłych aktywności. UWAGA: wypełnienie oceny po quizie jest warunkiem otrzymania uzyskanych punktów.
Pobierz swój certyfikat.

Prosimy pamiętać, że daty ukończenia certyfikatów CME i SA CME są rejestrowane w czasie UTC. W zależności od lokalnej strefy czasowej aktywności ukończone późno w ciągu dnia mogą pojawić się na certyfikacie z datą następnego dnia.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Oświadczenie o akredytacji (tłumaczenie referencyjne): Ta aktywność została zaplanowana i zrealizowana zgodnie z wymogami i zasadami akredytacji Accreditation Council for Continuing Medical Education, w ramach wspólnej organizacji Medical Academy LLC i Psychopharmacology Institute. Medical Academy posiada akredytację ACCME do prowadzenia ustawicznego kształcenia medycznego lekarzy.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Oświadczenie o przyznawaniu punktów (tłumaczenie referencyjne): Medical Academy przyznaje tej stałej aktywności maksymalnie 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Lekarze powinni ubiegać się wyłącznie o punkty odpowiadające zakresowi ich udziału w aktywności.

ANCC uznaje punkty AMA PRA Category 1 Credit(s)™ za godziny kontaktowe według następującego przelicznika: 1 CME = 1 godzina kontaktowa. Wszystkie nasze treści dotyczą psychofarmakologii, dlatego godziny farmakologii wykazane na certyfikacie odpowiadają punktom przyznanym za daną aktywność. Certyfikat podaje je w osobnym wierszu, oddzielnie od oświadczenia o przyznaniu punktów.

Oświadczenie o wykorzystaniu sztucznej inteligencji (AI):
Narzędzia sztucznej inteligencji (AI) mogły zostać wykorzystane na ograniczonych etapach opracowywania tej aktywności (np. przygotowanie wstępnej wersji lub dopracowanie języka). Konkretne narzędzie, wersja i data użycia są udokumentowane wewnętrznie.
AI nie określa zaleceń klinicznych. Cała treść jest sprawdzana, weryfikowana i zatwierdzana przez wymienionych wykładowców i redaktorów medycznych oraz odzwierciedla niezależny ludzki osąd kliniczny, zgodnie z ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.