Slajdy i transkrypcja
Slajd 1 z 11
Sekcja 9: Przeciwdziałanie kardiologicznym skutkom ubocznym leczenia przeciwpsychotycznego. W tej sekcji omówię wydłużenie odstępu QTc i zapalenie mięśnia sercowego.
Piśmiennictwo:
- Oliver Freudenreich, M.D., FACLP.
Slajd 2 z 11
Wydłużenie odstępu QTc jest dość dobrze zrozumiane na poziomie molekularnym. Mechanizm wiąże się z genem human ether-a-go-go, który reguluje prądy repolaryzacji kanału jonowego potasowego, a wydłużenie QTc zwiększa ryzyko wystąpienia torsades de pointes, potencjalnie zagrażającej życiu arytmii. Warto myśleć o wydłużeniu QTc jako o modelu czynnika ryzyka. To tylko jeden z elementów, choć istnieją genetyczne zespoły długiego QTc, które same w sobie mogą powodować torsades. Zwykle jednak będzie to kombinacja czynników, takich jak ryzyko genetyczne, leki wydłużające QTc i na przykład niski poziom potasu.
Piśmiennictwo:
- Wenzel-Seifert, K., Wittmann, M., & Haen, E. (2011). QTc prolongation by psychotropic drugs and the risk of Torsade de Pointes. Deutsches Arzteblatt International, 108(41), 687–693. https://doi.org/10.3238/arztebl.2011.0687
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105-122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
Bezpłatne pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Gotowe!
Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 3 z 11
Leki przeciwpsychotyczne można uszeregować według poziomu ryzyka. Tiorydazyna, obecnie wycofana, miała kiedyś ostrzeżenie w czarnej ramce z tego powodu. Pimozyd jest blokerem kanału wapniowego, oprócz blokowania dopaminy, i w tym przypadku nie należy przepisywać citalopramu i escitalopramu ze względu na problemy z QTc. Dożylny haloperidol, jeśli stosuje się go w stanach ostrych, w połączeniu z innymi czynnikami ryzyka, prawdopodobnie stanowi czynnik ryzyka.
Piśmiennictwo:
- Funk, M. C., Beach, S. R., Bostwick, J. R., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A. C., Taylor, A., Levenson, J. L., Riba, M., & Kovacs, R. J. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. The American Journal of Psychiatry, 177(3), 273-274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.1760501
Slajd 4 z 11
Iloperidone ma podobne problemy z wydłużeniem QTc jak ziprasidon. Ziprasidon i wydłużenie QTc to właściwie studium przypadku w rozwoju leków i tego, co dzieje się, gdy lek wchodzi na rynek. QTc stało się obszarem zainteresowania w czasie, gdy opracowywano ziprasidon, i w rezultacie, gdy wprowadzono go na rynek, ludzie byli zaniepokojeni jego właściwościami wydłużającymi QTc.
Piśmiennictwo:
- Potkin, S. G., Preskorn, S., Hochfeld, M., & Meng, X. (2013). A thorough QTc study of 3 doses of iloperidone including metabolic inhibition via CYP2D6 and/or CYP3A4 and a comparison to quetiapine and ziprasidone. Journal of Clinical Psychopharmacology, 33(1), 3–10. https://doi.org/10.1097/JCP.0b013e31827c0314
- Funk, M. C., Beach, S. R., Bostwick, J. R., Celano, C., Hasnain, M., Pandurangi, A., Khandai, A. C., Taylor, A., Levenson, J. L., Riba, M., & Kovacs, R. J. (2020). QTc prolongation and psychotropic medications. The American Journal of Psychiatry, 177(3), 273-274. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.1760501
Bezpłatne pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Gotowe!
Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 5 z 11
Średni wzrost QTc przy stosowaniu ziprasidonu jest w rzeczywistości bardzo mały, w jednym badaniu tylko 6 ms na każde 100 ng/ml wzrostu poziomu ziprasidonu we krwi. Firma farmaceutyczna zmaga się z problemem, że istnieje pewien wzrost QTc przy przepisywaniu ziprasidonu, ale może to faktycznie nie prowadzić do zwiększonego ryzyka zgonów sercowych związanych z ziprasidonem.
Piśmiennictwo:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105-122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Camm, A. J., Karayal, O. N., Meltzer, H., Kolluri, S., O'Gorman, C., Miceli, J., Tensfeldt, T., & Kane, J. M. (2012). Ziprasidone and the corrected QT interval: a comprehensive summary of clinical data. CNS drugs, 26(4), 351–365. https://doi.org/10.2165/11599010-000000000-00000
Slajd 6 z 11
Przeprowadzili badanie ZODIAC (Ziprasidone Observational Study of Cardiac Outcomes), które wykazało dokładnie to – brak sygnału zwiększonego ryzyka zgonu sercowego związanego z ziprasidonem. Stawia to przed klinicystą dylemat, ponieważ istnieją minimalne dowody na temat rzeczywistego znaczenia tego niewielkiego wydłużenia QTc. Istnieje jednak aspekt medyczno-prawny zarządzania ryzykiem QTc.
Piśmiennictwo:
- Strom, B. L., Eng, S. M., Faich, G., Reynolds, R. F., D'Agostino, R. B., Ruskin, J., & Kane, J. M. (2011). Comparative mortality associated with ziprasidone and olanzapine in real-world use among 18,154 patients with schizophrenia: The Ziprasidone Observational Study of Cardiac Outcomes (ZODIAC). American Journal of Psychiatry, 168(2), 193-201. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2010.08040484
Bezpłatne pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Gotowe!
Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 7 z 11
Myślę, że klinicznie warto traktować leki przeciwpsychotyczne jako jedną z przyczyn rozwoju torsades. Oznacza to konkretnie, że warto rozważyć wykonanie pomiaru QTc na początku leczenia, aby upewnić się, że nie mamy do czynienia z nietypową sytuacją, taką jak zespół długiego QTc, ale także ocenić ogólny stan zdrowia pacjenta, sprawdzić elektrolity i zminimalizować inne czynniki, które mogłyby łącznie prowadzić do wydłużenia QTc powyżej progu, który następnie prowadziłby do torsades.
Piśmiennictwo:
- Beach, S. R., Celano, C. M., Sugrue, A. M., Adams, C., Ackerman, M. J., Noseworthy, P. A., & Huffman, J. C. (2018). QT prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: A 5-year update. Psychosomatics, 59(2), 105-122. https://doi.org/10.1016/j.psym.2017.10.009
- Camm, A. J., Karayal, O. N., Meltzer, H., Kolluri, S., O'Gorman, C., Miceli, J., Tensfeldt, T., & Kane, J. M. (2012). Ziprasidone and the corrected QT interval: a comprehensive summary of clinical data. CNS drugs, 26(4), 351–365. https://doi.org/10.2165/11599010-000000000-00000
Slajd 8 z 11
Specyficznym skutkiem ubocznym klozapiny jest zapalenie mięśnia sercowego, które nie występuje przy stosowaniu innych leków przeciwpsychotycznych. Ryzyko zapalenia mięśnia sercowego jest prawdopodobnie dość wysokie, niektórzy sugerują nawet do 5% pacjentów. Problemem związanym z tym konkretnym skutkiem ubocznym jest to, że jego objawy kliniczne są niespecyficzne. Dlatego trzeba mieć wysoki poziom podejrzliwości. Pacjenci mogą odczuwać zmęczenie, mogą mieć niewielki ból w klatce piersiowej, ale niestety pierwszym objawem zapalenia mięśnia sercowego może być nagła śmierć sercowa. Najwyższy okres ryzyka przypada na pierwsze cztery tygodnie.
Piśmiennictwo:
- Neufeld, N. H., & Remington, G. (2019). Clozapine-induced myocarditis in Canada: Evidence from spontaneous reports. Schizophrenia Research, 206, 462–463. https://doi.org/10.1016/j.schres.2018.11.015
- Griffin, J. M., Woznica, E., Gilotra, N. A., & Nucifora, F. C., Jr. (2021). Clozapine-Associated Myocarditis: A Protocol for Monitoring Upon Clozapine Initiation and Recommendations for How to Conduct a Clozapine Rechallenge. Journal of Clinical Psychopharmacology, 41(2), 180–185. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001358
Bezpłatne pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Gotowe!
Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 9 z 11
Aby bezpiecznie zarządzać tym ryzykiem, potrzebujemy harmonogramu monitorowania zapalenia mięśnia sercowego. Minimum to cotygodniowe pomiary troponiny w celu wykrycia jej wzrostu, oprócz niektórych markerów zapalnych, które niestety nie są wystarczająco czułe ani specyficzne. Róbmy to przez cztery do sześciu tygodni, choć w naszej klinice robimy to obecnie przez osiem tygodni. W niektórych krajach przed rozpoczęciem podawania klozapiny zaleca się wykonanie echokardiogramu.
Piśmiennictwo:
- Sandarsh, S., Bishnoi, R. J., Shashank, R. B., Miller, B. J., Freudenreich, O., & McEvoy, J. P. (2021). Monitoring for myocarditis during treatment initiation with clozapine. Acta Psychiatrica Scandinavica, 144(2), 194-200. https://doi.org/10.1111/acps.13328
- Noël, M. C., Powell, V., Burton, L., Panda, R., & Remington, G. (2019). Clozapine-Related Myocarditis and Rechallenge: A Case Series and Clinical Review. Journal of Clinical Psychopharmacology, 39(4), 380–385. https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000001062
Slajd 10 z 11
Kluczowe punkty. Potencjalnie zagrażającym życiu skutkiem ubocznym jest wydłużenie QTc, które wymaga EKG do wykrycia. Wydłużenie QTc jest potencjalnie niebezpieczne, ponieważ wiąże się z torsades, zagrażającą życiu arytmią serca. Najlepszym sposobem postępowania/zapobiegania jest sprawdzenie QTc na początku leczenia i zminimalizowanie innych czynników ryzyka wydłużenia QTc, takich jak niski poziom potasu. W większości przypadków sam lek przeciwpsychotyczny nie jest wystarczający, aby spowodować niebezpieczne wydłużenie QTc i torsades, ale ziprasidon i iloperidone są związane z wyższym stopniem wydłużenia QTc w porównaniu z innymi lekami przeciwpsychotycznymi.
Bezpłatne pliki
Pobierz PDF i inne pliki
Gotowe!
Prosimy sprawdzić skrzynkę odbiorczą — wysłaliśmy tam wszystkie materiały.
Slajd 11 z 11
Zapalenie mięśnia sercowego to wyjątkowy kardiologiczny skutek uboczny związany z klozapiną. Występuje ostro w ciągu pierwszego miesiąca od rozpoczęcia leczenia i wymaga monitorowania troponiny podczas rozpoczynania terapii.
