Wersja tekstowa
Leki przeciwpsychotyczne w katatonii: ryzyko i korzyści
Leki przeciwpsychotyczne są niekorzystne w katatonii. Jest to przekaz, który prawdopodobnie słyszeli Państwo już nieraz. Wiedzieliśmy o tym od dawna — przynajmniej od lat 80., kiedy zaczęto częściej opisywać przypadki złośliwego zespołu neuroleptycznego (NMS). Zaczęto wówczas dostrzegać liczne podobieństwa między NMS a złośliwą katatonią.
W psychiatrii bezwzględne reguły bywają jednak zawodne. Niekiedy jesteśmy zmuszeni zastosować leki przeciwpsychotyczne u pacjentów z katatonią — zwykle wtedy, gdy współwystępują u nich nasilone objawy psychotyczne.
Sytuację komplikuje dodatkowo fakt, że istnieją dziesiątki opisów przypadków, w których leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji skutecznie leczyły katatonię. Zjawisko to jest na tyle powszechne, że w naszym algorytmie leczenia katatonii z 2017 roku uwzględniliśmy atypowe leki przeciwpsychotyczne — wprawdzie z licznymi zastrzeżeniami i jedynie jako ostateczność.
Jaka jest zatem najlepsza praktyka kliniczna dotycząca stosowania leków przeciwpsychotycznych w katatonii? Przyjrzyjmy się niedawnemu przeglądowi systematycznemu, który dostarcza pewnych wskazówek.
Pobierz PDF i inne pliki
Kontekst historyczny i aktualne wytyczne
Chociaż typowe leki przeciwpsychotyczne były historycznie stosowane w leczeniu katatonii w latach 60. i 70., jeszcze przed odkryciem, że benzodiazepiny wykazują wysoką skuteczność w tym wskazaniu, w ciągu ostatnich trzech–czterech dekad w dużej mierze wyszły z użycia. Przyczyną jest przede wszystkim uznanie, że leki przeciwpsychotyczne mogą wywoływać lub nasilać katatonię, w tym wyzwalać złośliwą katatonię i/lub NMS.
Niemniej stosowanie leków przeciwpsychotycznych jest omawiane w:
- Wytycznych dotyczących leczenia farmakologicznego według Maudsley (Maudsley Prescribing Guidelines) dla katatonii, które wymieniają z nazwy olanzapinę i klozapinę
- Wytycznych Brytyjskiego Towarzystwa Psychofarmakologii (British Association for Psychopharmacology) dotyczących katatonii
- Niedawno opublikowanym dokumencie zasobowym APA poświęconym katatonii
Dwie sytuacje kliniczne wymagające rozważenia
Pomimo że stosowanie tych leków jest dziś bardziej kontrowersyjne, pytanie o zasadność próby zastosowania leku przeciwpsychotycznego pojawia się nadal w dwóch odrębnych sytuacjach klinicznych związanych z leczeniem katatonii.
- Jednoczesne leczenie katatonii i psychozy/pobudzenia
- Katatonia lekooporna, gdy inne rekomendowane leki zawiodły
Pobierz PDF i inne pliki
Niedawny przegląd systematyczny obejmujący 175 badań leków przeciwpsychotycznych
Omawiany przegląd systematyczny został niedawno opublikowany w czasopiśmie European Psychiatry. Autorzy włączyli ostatecznie 79 artykułów obejmujących 175 prób zastosowania leków przeciwpsychotycznych u 100 pacjentów. Większość z nich stanowiły opisy przypadków lub serie przypadków.
Kluczowa obserwacja: jedynie 41% pacjentów otrzymało benzodiazepinę przed włączeniem leku przeciwpsychotycznego.
Jest to uderzająco niski odsetek, zważywszy że benzodiazepiny stanowią złoty standard leczenia. Może to odzwierciedlać tendencyjność próby w kierunku schizofrenii — stanu, w którym katatonia jest uważana za mniej wrażliwą na leczenie benzodiazepinami. Istotnie, autorzy donoszą, że niemal 2/3 pacjentów objętych przeglądem miało zaburzenia psychotyczne.
Wskaźniki skuteczności mogą odzwierciedlać błąd publikacyjny
Głównym wnioskiem przeglądu jest stwierdzenie, że leki przeciwpsychotyczne okazały się przydatne w leczeniu katatonii w 60% prób, natomiast w 10% wykazały działanie szkodliwe. Autorzy podkreślili znaczenie uwzględnienia błędu charakterystycznego dla piśmiennictwa opartego na opisach przypadków. Przypadki zakończone pomyślnie mają bowiem znacznie większą szansę na opisanie i publikację.
Błąd selekcji miałby również wpływ na dobór przypadków, w których w ogóle zdecydowano się zastosować leki przeciwpsychotyczne. Innymi słowy, czytelnik zdecydowanie nie powinien zakładać, że leki przeciwpsychotyczne byłyby skuteczne w 60% wszystkich przypadków katatonii, a szkodliwe jedynie w 10%.
Na uwagę zasługuje również fakt, że ponad jedna trzecia prób — i niemal 50% prób zakończonych korzystnie — objętych niniejszym przeglądem dotyczyła jednoczesnego podawania benzodiazepin. Utrudnia to wyraźne rozdzielenie efektów leków przeciwpsychotycznych od efektów benzodiazepin.
Pobierz PDF i inne pliki
Wyniki dla poszczególnych leków znacznie się różnią
Jednym z ciekawszych wniosków przeglądu jest analiza przypadków z podziałem na zastosowany lek. Autorzy zwracają uwagę, że:
- Przypadki z zastosowaniem amisulpirydu, klozapiny lub risperydonu miały tendencję do dawania pozytywnych wyników
- Przypadki z zastosowaniem arypiprazolu lub olanzapiny miały tendencję do dawania wyników niejednoznacznych
- Przypadki z zastosowaniem haloperydolu i kwetiapiny miały tendencję do dawania wyników niekorzystnych
Jest to niezwykle interesujące, gdyż różni się od naszych ustaleń z przeglądu wszystkich alternatywnych leków przeprowadzonego w 2017 roku. Wówczas arypiprazol wraz z klozapiną miały najwięcej pozytywnych opisów przypadków spośród wszystkich leków przeciwpsychotycznych. Olanzapina zajmowała bliskie trzecie miejsce, nieznacznie wyprzedzając risperydol.
Niejednoznaczne dane dla poszczególnych leków
Analizując olanzapinę, autorzy przeglądu odnotowują kilka badań sugerujących, że może ona dobrze działać u pacjentów ze schizofrenią i katatonią. Powołują się jednak również na retrospektywne badanie przeprowadzone w McLean Hospital, które wykazało zdecydowanie niejednoznaczne wyniki dla olanzapiny.
Autorzy odnotowują także, że risperydol porównywano z elektrowstrząsami (EW) w podwójnie zaślepionym, randomizowanym badaniu kontrolowanym u pacjentów ze schizofrenią i katatonią oporną na leczenie lorazepamem. Zgodnie z oczekiwaniami EW wyraźnie przewyższały risperydol pod względem skuteczności, jednak w obu grupach obserwowano zmniejszenie wyników w skali Bush-Francis bez działań niepożądanych w ciągu trzech tygodni.
Innymi słowy, dane dotyczące wszystkich tych leków wydają się dość niejednoznaczne.
Pobierz PDF i inne pliki
Praktyczne wskazówki: kiedy stosowanie leków przeciwpsychotycznych może być uzasadnione
Rozważając zastosowanie leków przeciwpsychotycznych w katatonii, jeden przypadek jest stosunkowo jasny: katatonia po nagłym odstawieniu klozapiny. W takich sytuacjach wznowienie leczenia klozapiną jest wyraźnie poparte piśmiennictwem i wydaje się najlepszym postępowaniem.
W pozostałych przypadkach zazwyczaj unikam leków przeciwpsychotycznych w katatonii — chyba że współistnieje nieustępująca psychoza zaburzająca prowadzenie leczenia lub wszystkie inne opcje terapeutyczne zostały już wyczerpane.
Jeśli jednak znajdziemy się w takiej sytuacji, stosuję trzy następujące zasady:
- Wybierać lek o niskiej sile działania.
- Rozpoczynać od małych dawek i zwiększać je stopniowo.
- Zawsze stosować łącznie z benzodiazepinami.
Podsumowanie: równoważenie ostrożności i elastyczności
Omówiony przegląd pogłębia nasze rozumienie złożonego zagadnienia. Zachęca do ostrożności w stosowaniu leków przeciwpsychotycznych w katatonii, jednocześnie uznając, że dla zapewnienia optymalnej opieki nad pacjentem niezbędna jest niekiedy elastyczność postępowania.
Jako osoby przepisujące leki nie możemy być zbyt dogmatyczni ani mnożyć kategorycznych zakazów. W każdym indywidualnym przypadku musimy wyważyć ryzyko i potencjalne korzyści, zawsze stawiając na pierwszym miejscu bezpieczeństwo i dobrostan pacjenta.
Pobierz PDF i inne pliki
Abstract
Streszczenie oryginalnego artykułu, przytoczone w języku angielskim.
The use of antipsychotics in the treatment of catatonia: a systematic review
Maximilien Redon, Jordan Virolle, François Montastruc, Simon Taïb, Alexis Revet, Julien Da Costa & Etienne Very
Background
Catatonia in psychotic patients presents unique challenges. While antipsychotics are the cornerstone of schizophrenia treatment, their use in catatonic patients is sometimes discouraged for fear of worsening the signs. Reports on the successful use of second-generation antipsychotics have been published. We conducted a systematic review according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis guidelines to describe the outcomes of antipsychotic-treated catatonic events.
Methods
We searched Medline and Web of Science databases from 2000 to 2023 using search terms including „catatonia” and „antipsychotic agents” for all original peer-reviewed articles, including clinical trials, observational studies, and case-reports. We included antipsychotic-treated catatonic events and extracted data on patient characteristics, pharmacological context, agent involved, and treatment outcomes for each antipsychotic trial.
Results
After screening 6,219 records, 79 full-text articles were included. Among them, we identified 175 antipsychotic trials (in 110 patients). Only 41.1% of the patients benefited from a previous benzodiazepine trial. Antipsychotic use was considered beneficial in 60.0% of the trials, neutral in 29.1%, and harmful in 10.9%. Trials tended to be reported as beneficial for amisulpride, clozapine, and risperidone, equivocal for aripiprazole and olanzapine, and mostly detrimental for haloperidol and quetiapine. Psychotic disorders were the most common underlying etiology (65.8%).
Conclusions
Antipsychotics could be an option in the treatment of catatonia in psychotic patients. However, with few exceptions, we found non-beneficial outcomes with all second-generation antipsychotics in varying proportions in this largest review to date. Although olanzapine is widely used, it is associated with mitigated reported outcomes.
Piśmiennictwo
Redon, M.; Virolle, J.; Montastruc, F.; Taïb, S.; Revet, A.; Da Costa, J. et al. (2025). The use of antipsychotics in the treatment of catatonia: a systematic review. European Psychiatry; 68(1).
