Wersja tekstowa
Czy przepisujesz leki przeciwdepresyjne osobom z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym? Niezależnie od tego, czy odpowiedź brzmi tak, czy jesteś jednym z nielicznych, którzy odpowiadają nie – wszyscy regularnie stykamy się z ważnymi pytaniami dotyczącymi leków przeciwdepresyjnych.
- Jakie ryzyko niosą leki przeciwdepresyjne u osób z chorobą dwubiegunową?
- Jak dobrze działają?
- Czy można je stosować wyłącznie krótkoterminowo? Nowe opracowanie przeglądowe Larsa Kessinga, wysoce cenionego duńskiego specjalisty w dziedzinie zaburzeń nastroju, przedstawia rzeczowe i wyważone porównanie danych naukowych z praktyką kliniczną w odniesieniu do stosowania leków przeciwdepresyjnych u osób z rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej.
Skuteczność leków przeciwdepresyjnych w depresji dwubiegunowej
Po pierwsze – czy leki przeciwdepresyjne w ogóle działają w depresji dwubiegunowej? Kessing potwierdza, że leki przeciwdepresyjne są skuteczniejsze od placebo. Co istotne, wielkość efektu w depresji dwubiegunowej, która w różnych metaanalizach wynosi od 0,2 do 0,4, jest bardzo zbliżona do wielkości efektu obserwowanej w depresji jednobiegunowej, wynoszącej około 0,3 (warto przypomnieć, że wielkość efektu równa 1,0 jest duża; 0,5 – umiarkowana; 0,3 – mała, a 0,2 może nie mieć nawet istotnego znaczenia klinicznego).
Dla porównania, Kessing przytacza dane dotyczące skuteczności litu w depresji dwubiegunowej: nieliczne badania i niska pewność wyników, ale średnia wielkość efektu wynosząca 0,18, a więc około 0,2.
Z kolei lamotrygina – spośród 11 randomizowanych badań 6 dało wyniki negatywne, jednak w metaanalizie wielkość efektu nie wynosi zero. Wynosi 0,16, a więc mniej niż dla litu.
Pobierz PDF i inne pliki
Atypowe leki przeciwpsychotyczne wykazują podobną skuteczność
Aby dopełnić obraz, warto przyjrzeć się wielkościom efektu dla atypowych leków przeciwpsychotycznych. Dla tych, których można by się spodziewać – quetiapiny, olanzapiny i lurazydonu – wynosi ona około 0,3. Dla karyprazyny – 0,2.
Quetiapina wypada nieco lepiej niż pozostałe, osiągając wartość 0,35, i nie ma ani jednego negatywnego badania. Warto przypomnieć, że arypiprazol nie wykazał przewagi nad placebo i w związku z tym, podobnie jak ziprazydon, nie uzyskał wskazania FDA w depresji dwubiegunowej.
Podobna skuteczność, różne ryzyko
Podsumowując dotychczasowe dane: wielkość efektu dla wszystkich analizowanych opcji terapeutycznych nie jest duża. Quetiapina wykazuje nieznaczną przewagę pod względem skuteczności – szkoda jednak, że wiąże się z bardzo wysoką częstością przyrostu masy ciała. Lamotrygina ma najsłabsze dane dotyczące skuteczności, ale najniższą częstość działań niepożądanych i brak istotnych długoterminowych zagrożeń.
Główny wniosek: leki przeciwdepresyjne wykazują krótkoterminową skuteczność w depresji dwubiegunowej zbliżoną do litu i nieco niższą od głównych atypowych leków przeciwpsychotycznych, które można by rozważyć w tym wskazaniu. W ujęciu ogólnym bilans korzyści i ryzyka jest przesunięty bardziej w kierunku ryzyka niż korzyści.
Pobierz PDF i inne pliki
Wytyczne CANMAT zalecają ośmiotygodniowy limit
Zanim przejdziemy do omówienia profilu ryzyka przedstawionego w eseju Kessinga, warto zastanowić się nad kwestią długoterminowego stosowania leków przeciwdepresyjnych w depresji dwubiegunowej. Co ciekawe, dr Kessing nie odnosi się bezpośrednio do tego zagadnienia.
Sięgnijmy zatem do innego źródła – wytycznych Canadian Mood and Anxiety Treatment (CANMAT), które zalecają odstawienie leków przeciwdepresyjnych w ciągu ośmiu tygodni od ich włączenia. Czy to zaskakuje? Mnie z pewnością, bo wydaje się, że wiele osób z chorobą afektywną dwubiegunową przyjmuje leki przeciwdepresyjne. Zapytałem OpenEvidence.com o odsetek takich pacjentów i odpowiedź brzmi: co najmniej 50%. Mniej więcej co druga osoba z rozpoznaniem choroby dwubiegunowej przyjmuje lek przeciwdepresyjny.
Klinicyści rozumieją jednak, jak do tego dochodzi. Depresja w przebiegu choroby dwubiegunowej może nakładać się na inne przyczyny obniżonego nastroju: historię traumy, problemy z przywiązaniem, depresyjną strukturę temperamentu lub depresjonizujące okoliczności społeczne, takie jak bezrobocie, izolacja społeczna czy bariery instytucjonalne. Gdy dwubiegunowe podłoże depresji zostanie zaadresowane, mogą więc utrzymywać się istotne objawy depresyjne. Lek określany jako „przeciwdepresyjny” stanowi wówczas oczywiste rozwiązanie, zwłaszcza gdy odpowiednie formy psychoterapii i zmiany stylu życia pozostają poza zasięgiem pacjenta – co dotyczy wielu osób. A gdy leczenie jest już wdrożone i depresja nie uległa pełnej remisji, trudno uzasadnić jego odstawienie.
Leki przeciwdepresyjne niemal podwajają ryzyko manii
Wróćmy jednak do sedna: powodem, dla którego CANMAT zaleca odstawianie leków przeciwdepresyjnych do ośmiu tygodni, nie jest przewidywana utrata ich skuteczności. Zalecenie to opiera się na danych dotyczących ryzyka, nie korzyści.
Autorzy powołują się między innymi na analizę 35 badań, która wykazała, że roczna częstość nawrotów maniakalnych była niemal dwukrotnie wyższa u pacjentów kontynuujących terapię lekiem przeciwdepresyjnym w porównaniu z tymi, którzy go odstawili. Dokładniej: ryzyko względne wyniosło 1,8.
Przechodzi nas to do oceny ryzyka związanego ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych przedstawionej przez dr. Kessinga w jego nowym eseju: wystarczy powiedzieć, że on również wyraża niepokój związany z potencjalnym destabilizującym wpływem leków przeciwdepresyjnych. Przytacza szereg badań sugerujących, że leki te zwiększają ryzyko wystąpienia objawów maniakalnych, choć odnotowuje też jedną przeciwstawną metaanalizę autorstwa Olivy i wsp. (2025), którą omówiłem w niedawnym wydaniu Quick Take.
Pobierz PDF i inne pliki
Podsumowanie: ryzyko przewyższa korzyści w długoterminowej perspektywie
Podsumowując: jeśli już doszedłeś do wniosku, że ryzyko związane ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych przewyższa ich potencjalne korzyści – zwłaszcza w przypadku długoterminowej terapii – esej Kessinga raczej nie zmieni Twojego stanowiska. Jeśli natomiast regularnie przepisujesz leki przeciwdepresyjne na okres dłuższy niż osiem tygodni pacjentom z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym, zwróć uwagę, że wytyczne CANMAT przytoczone przez dr. Kessinga nie popierają takiego postępowania.
Z drugiej strony, najlepsze praktyki postępowania w depresji wynikającej z innych przyczyn – takich jak trauma czy ubóstwo – u pacjentów z chorobą dwubiegunową nie są tu omawiane.
Piśmiennictwo
- Kessing L. V. (2025). The use of antidepressants for bipolar disorder – a controversy between science and clinical practice. Danish medical journal, 72(12), A07250539. https://doi.org/10.61409/A07250539
- Yatham, L. N., Arumugham, S. S., Kesavan, M., Ramachandran, K., Murthy, N. S., Saraf, G., Ouyang, Y., Bond, D. J., Schaffer, A., Ravindran, A., Ravindran, N., Frey, B. N., Daigneault, A., Beaulieu, S., Lam, R. W., Kondapuram, N., Reddy, M. S., Bhandary, R. P., Ashok, M. V., Ha, K., … BEAM-BD Trial Group (2023). Duration of Adjunctive Antidepressant Maintenance in Bipolar I Depression. The New England journal of medicine, 389(5), 430–440. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2300184
- Tondo, L., Vázquez, G., & Baldessarini, R. J. (2010). Mania associated with antidepressant treatment: comprehensive meta-analytic review. Acta psychiatrica Scandinavica, 121(6), 404–414. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2009.01514.x
- Oliva, V., De Prisco, M., La Spina, E., Paolucci, S., Fico, G., Anmella, G., Hidalgo-Mazzei, D., Murru, A., Pompili, M., Fornaro, M., Solmi, M., Yildiz, A., Leucht, S., Vieta, E., & Radua, J. (2025). Switch to mania after acute antidepressant treatment for bipolar depression: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. EClinicalMedicine, 87, 103413. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2025.103413
Pobierz PDF i inne pliki
Abstract
Streszczenie oryginalnego artykułu, przytoczone w języku angielskim.
The use of antidepressants for bipolar disorder – a controversy between science and clinical practice
Lars Vedel Kessing
Depressive episodes are more challenging for patients and clinicians than other bipolar disorder episodes. The reasons for this include: 1. the prevalence of depressive episodes is higher than for other episodes; 2. functioning; 3. cognition is more impaired; 4. suicide is more prevalent; 5. and treatment is more complex. This paper aims to highlight the controversy between the poor evidence from science on the effects of antidepressants for bipolar depression versus the high use of antidepressants in clinical practice, and to specify the clinical role of antidepressants in bipolar disorder in relation to other drugs.
Piśmiennictwo
Kessing, L. (2025). The use of antidepressants for bipolar disorder – a controversy between science and clinical practice. Danish Medical Journal; 1-9.
