Wersja tekstowa
Zapalenie płuc: niedoceniany efekt niepożądany leków przeciwpsychotycznych
Zapalenie płuc prawdopodobnie nie jest pierwszym działaniem niepożądanym, które przychodzi na myśl podczas przepisywania leków przeciwpsychotycznych. Znacznie częściej myśli się o szeregu innych efektów ubocznych, takich jak przyrost masy ciała, zaburzenia metaboliczne, hiperprolaktynemia, objawy pozapiramidowe, wydłużenie odstępu QT, złośliwy zespół neuroleptyczny oraz nagła śmierć u starszych pacjentów.
Niemniej jednak okazuje się, że zapalenie płuc stanowi istotne ryzyko u pacjentów przyjmujących różne leki przeciwpsychotyczne – zwłaszcza te o wysokim potencjale antycholinergicznym – a ryzyko to wydaje się zależne od dawki.
Pobierz PDF i inne pliki
Badanie oceniające ryzyko zapalenia płuc w schizofrenii
Badanie wykorzystało dane z fińskiego rejestru, obejmując pacjentów w wieku 16 lat i starszych z rozpoznaniem schizofrenii lub zaburzenia schizoafektywnego. W okresie objętym analizą niemal 9000 pacjentów było hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc ponad 15 000 razy. Co uderzające, około 13% spośród hospitalizowanych z powodu zapalenia płuc zmarło w ciągu 30 dni.
Czynniki ryzyka: wiek, płeć i leki przeciwpsychotyczne
Ryzyko zapalenia płuc zasadniczo podwajało się co pięć lat począwszy od 50. roku życia. Ryzyko to było istotnie wyższe u mężczyzn, szczególnie po 40. roku życia. Jednym z bardziej nieoczekiwanych wyników badania jest stwierdzenie, że polipragmazja przeciwpsychotyczna nie wiązała się ze zwiększonym ryzykiem zapalenia płuc w porównaniu z brakiem stosowania leków przeciwpsychotycznych. Natomiast monoterapia przeciwpsychotyczna była z nim związana, i to w sposób zależny od dawki.
Pobierz PDF i inne pliki
Leki wysokiego ryzyka: kwetiapina, klozapina i olanzapina
Analizując poszczególne leki, najwyższe ryzyko zapalenia płuc odnotowano w przypadku:
- kwetiapiny w dawkach powyżej 440 mg
- klozapiny w dawkach powyżej 180 mg
- olanzapiny w dawkach powyżej 11 mg na dobę
Autorzy podkreślają, że wszystkie wymienione leki charakteryzują się wysokim potencjałem antycholinergicznym. Żaden z leków przeciwpsychotycznych pierwszej generacji nie był związany ze zwiększonym ryzykiem.
Działanie antycholinergiczne jako mechanizm zwiększający ryzyko zapalenia płuc
Wyniki niniejszego badania dość wyraźnie wskazują, że to właśnie właściwości antycholinergiczne leków przeciwpsychotycznych zwiększają ryzyko zapalenia płuc – za pośrednictwem dysmotyliki i poszerzenia przełyku oraz nasilonej sedacji.
Autorzy zwracają uwagę, że leki o działaniu antycholinergicznym wykazują również właściwości przeciwhistaminowe, wobec czego nie jest jasne, czy właściwości antyhistaminergiczne – obejmujące na przykład nasiloną sedację – wnoszą dodatkowy wkład w obserwowane ryzyko.
Pobierz PDF i inne pliki
Monoterapia a politerapia: zaskakujące wyniki
W bardziej szczegółowej analizie autorzy stwierdzili, że wysokodawkowa monoterapia – choć nie monoterapia w dawkach niskich ani średnich – wiązała się ze zwiększonym ryzykiem.
Natomiast polipragmazja nie była związana ze zwiększonym ryzykiem niezależnie od łącznego obciążenia dawką. Wyniki te wydają się dość zaskakujące i nieintuicyjne, jednak autorzy badania sugerują, że stosowanie wysokodawkowej monoterapii prowadzi do saturacji określonych receptorów – w tym przypadku cholinergicznych – podczas gdy politerapia może częściej oddziaływać na wiele różnych receptorów bez osiągania saturacji w obrębie żadnej konkretnej grupy, co faktycznie może przekładać się na niższe ryzyko zapalenia płuc.
Implikacje dla praktyki klinicznej
Co zatem wynika z tych obserwacji dla codziennej praktyki?
Wydaje się, że zdecydowanie warto rozważyć ściślejsze monitorowanie ryzyka zapalenia płuc u starszych pacjentów – zwłaszcza mężczyzn – przyjmujących wyższe dawki jednego z trzech najbardziej implkowanych leków: kwetiapiny, klozapiny lub olanzapiny.
Autorzy sugerują, że rozsądnym punktem wyjścia może być przynajmniej pytanie pacjentów o trudności w połykaniu, a także jego podstawowa ocena w gabinecie lekarskim.
U pacjentów stosujących schematy leczenia wysokiego ryzyka, u których dojdzie do zapalenia płuc, warto rozważyć zmianę terapii.
Należy jednak zawsze przestrzegać przed odruchowym odstawianiem leków, które okazały się skuteczne, wyłącznie w związku z wystąpieniem działania niepożądanego.
Zamiast tego bardziej roztropnym podejściem wydaje się staranne rozważenie ryzyka, korzyści i alternatyw oraz omówienie ich z pacjentem i jego opiekunami.
Pobierz PDF i inne pliki
Abstract
Streszczenie oryginalnego artykułu, przytoczone w języku angielskim.
Pneumonia Risk, Antipsychotic Dosing, and Anticholinergic Burden in Schizophrenia
Jurjen J. Luykx, MD, PhD; Christoph U. Correll, MD; Peter Manu, MD; et al
Importance
Antipsychotic drugs (particularly clozapine) have been associated with pneumonia in observational studies. Despite studies of the associations between antipsychotic use and incident pneumonia, it remains unclear to what degree antipsychotic use is associated with increased risk of pneumonia, whether dose-response associations exist, and what agents are specifically associated with incident pneumonia.
Objective
To estimate pneumonia risk associated with specific antipsychotics and examine whether polytherapy, dosing, and receptor binding properties are associated with pneumonia in patients with schizophrenia.
Design, Setting, and Participants
This cohort study identified patients with schizophrenia or schizoaffective disorder (hereafter, schizophrenia) aged 16 years or older from nationwide Finnish registers from 1972 to 2014. Data on diagnoses, inpatient care, and specialized outpatient care were obtained from the Hospital Discharge Register. Information on outpatient medication dispensing was obtained from the Prescription Register. Study follow-up was from 1996 to 2017. Data were analyzed from November 4, 2022, to December 5, 2023.
Exposures
Use of specific antipsychotic monotherapies; antipsychotics modeled by dosage as low (<0.6 of the World Health Organization defined daily dose [DDD] per day), medium (0.6 to <1.1 DDDs per day), or high dose (≥1.1 DDDs per day); antipsychotic polypharmacy; and antipsychotics categorized according to their anticholinergic burden as low, medium, and high.
Main Outcomes and Measures
The primary outcome was hospitalization for incident pneumonia. Pneumonia risk was analyzed using adjusted, within-individual Cox proportional hazards regression models, with no antipsychotic use as the reference.
Results
The study included 61 889 persons with schizophrenia (mean [SD] age, 46.2 [16.0] years; 31 104 men [50.3%]). During 22 years of follow-up, 8917 patients (14.4%) had 1 or more hospitalizations for pneumonia and 1137 (12.8%) died within 30 days of admission. Compared with no antipsychotic use, any antipsychotic use overall was not associated with pneumonia (adjusted hazard ratio [AHR], 1.12; 95% CI, 0.99-1.26). Monotherapy use was associated with increased pneumonia risk compared with no antipsychotic use (AHR, 1.15 [95% CI, 1.02-1.30]; P = .03) in a dose-dependent manner, but polytherapy use was not. When categorized by anticholinergic burden, only the use of antipsychotics with a high anticholinergic burden was associated with pneumonia (AHR, 1.26 [95% CI, 1.10-1.45]; P < .001). Of specific drugs, high-dose quetiapine (AHR, 1.78 [95% CI, 1.22-2.60]; P = .003), high- and medium-dose clozapine (AHR, 1.44 [95% CI, 1.22-1.71]; P < .001 and AHR, 1.43 [95% CI, 1.18-1.74]; P < .001, respectively), and high-dose olanzapine (AHR, 1.29 [95% CI, 1.05-1.58]; P = .02) were associated with increased pneumonia risk.
Conclusions and Relevance
Results of this cohort study suggest that in patients with schizophrenia, antipsychotic agents associated with pneumonia include not only clozapine (at dosages ≥180 mg/d) but also quetiapine (≥440 mg/d) and olanzapine (≥11 mg/d). Moreover, monotherapy antipsychotics and antipsychotics with high anticholinergic burden are associated with increased pneumonia risk in a dose-dependent manner. These findings call for prevention strategies aimed at patients with schizophrenia requiring high-risk antipsychotics.
Piśmiennictwo
Luykx, J.; Correll, C.; Manu, P.; Tanskanen, A.; Hasan, A.; Tiihonen, J. et al. (2024). Pneumonia Risk, Antipsychotic Dosing, and Anticholinergic Burden in Schizophrenia. JAMA Psychiatry. 2024;81(10):967–975; 81(10):967.
