W skrócie
Wywołane przez leki przeciwdepresyjne stępienie emocjonalne (ang. antidepressant-induced emotional blunting, AIEB) to obniżenie zdolności do przeżywania emocji (zarówno pozytywnych, jak i negatywnych), które dotyka ~40–60 % pacjentów stosujących leki przeciwdepresyjne, w szczególności SSRI i SNRI. Pacjenci opisują uczucie emocjonalnego „odrętwienia” lub oderwania od rzeczywistości oraz stłumione reakcje na sytuacje zwykle wywołujące emocje. Postępowanie skupia się na redukcji dawki (leczenie pierwszego wyboru) lub zamianie na leki o niższym ryzyku wystąpienia tego działania, takie jak bupropion.
- Kiedy przeprowadzać badanie przesiewowe w kierunku AIEB:
- U wszystkich pacjentów stosujących SSRI/SNRI (zalecane rutynowe badanie przesiewowe)
- U pacjentów zgłaszających dysfunkcje seksualne (częste współwystępowanie)
- W przypadku zgłaszania zmian osobowości lub napięć w relacjach
- Przy wyższych dawkach lub po niedawnym ich zwiększeniu
- Strategie postępowania oparte na dowodach naukowych:
- Pierwsza linia: redukcja dawki leku przeciwdepresyjnego o 25-50 %, jeśli jest to klinicznie uzasadnione
- Możliwości zamiany:
- Bupropion (najniższe ryzyko na poziomie 33 %, skuteczny zarówno w AIEB, jak i w dysfunkcji seksualnej)
- Wortioksetyna (poprawa obserwowana w badaniach otwartych, jednak dane sponsorowane przez producenta ograniczają możliwość wyciągania wniosków)
- Mirtazapina lub agomelatyna (uzasadnienie mechanistyczne poprzez blokadę receptorów 5-HT2C, ograniczone dowody kliniczne)
- Augmentacja: dodanie bupropionu 150 mg/dobę w postaci SR/XL w celu ułatwienia redukcji dawki SSRI
- Należy unikać: zamiany w obrębie klasy SSRI (nieskuteczna) oraz rutynowego stosowania leków przeciwpsychotycznych (niekorzystny stosunek korzyści do ryzyka)
Definicja
Główne cechy kliniczne
-
Wywołane przez leki przeciwdepresyjne stępienie emocjonalne (AIEB) to zgłaszane przez pacjentów obniżenie zdolności do przeżywania pełnego spektrum ludzkich emocji, które pojawia się lub nasila po rozpoczęciu stosowania leku przeciwdepresyjnego lub zwiększeniu jego dawki [1,2]
- Emocje pozytywne, których dotyczy:
- Radość, miłość, podniecenie
- Entuzjazm, pasja, czułość
- Emocje negatywne, których dotyczy:
- Smutek, strach, gniew
- Niepokój, żal, frustracja
- Emocje pozytywne, których dotyczy:
-
Pacjenci często mają trudności z opisaniem tego stanu, używając sugestywnych określeń, takich jak uczucie emocjonalnego „stępienia”, „odrętwienia”, „spłaszczenia” lub „zablokowania” [3]
-
Przesunięcie z przetwarzania afektywnego na poznawcze
- Tam, gdzie normalnie pojawiałyby się reakcje emocjonalne, pacjenci opisują, że mają myśli o zdarzeniach, a nie prawdziwe uczucia [1]
- Prowadzi to do emocjonalnego oderwania od doświadczeń i relacji
- Pacjenci mogą opisywać poczucie bycia „obserwatorem” własnego życia, a nie jego uczestnikiem
-
Wielu pacjentów zgłasza zasadnicze zmiany w swojej osobowości [4]
- Utratę charakterystycznych dla siebie reakcji emocjonalnych
- Zerwanie z własną tożsamością emocjonalną sprzed leczenia
-
Znaczenie kliniczne
Diagnostyka
- Niedostateczne rozpoznawanie: AIEB jest zgłaszane przez pacjentów częściej, niż jest rozpoznawane przez lekarzy prowadzących.
- Nawet jedna trzecia pacjentów nigdy nie ujawnia tych objawów, prawdopodobnie obawiając się, że zostaną zbagatelizowane lub błędnie zinterpretowane jako oznaka nasilenia depresji [5]
- Prawidłowe rozpoznanie wymaga proaktywnego badania przesiewowego oraz różnicowania z nakładającymi się zjawiskami; AIEB ma charakterystyczne cechy kliniczne.
| Stan | Główne cechy | Doświadczenie emocjonalne | Czas / kontekst | Wskazówka kliniczna |
|---|---|---|---|---|
| Stępienie emocjonalne | Obniżona intensywność wszystkich emocji (pozytywnych i negatywnych) | „Wiem, że powinienem/powinnam czuć radość/smutek, ale nic nie czuję” | Często pojawia się po rozpoczęciu stosowania leku przeciwdepresyjnego | Pacjent opisuje uczucie „sztuczności” lub „odrętwienia” |
| Anhedonia | Niemożność odczuwania przyjemności | „Nic już nie sprawia mi radości” | Główny objaw podczas depresji | Emocje negatywne (smutek/lęk) mogą nadal być obecne |
| Apatia | Utrata motywacji, zainteresowań lub inicjatywy | „Nic mnie nie obchodzi” | Utrata chęci do angażowania się w aktywności | Zmiana behawioralna bardziej wyraźna niż afektywna |
| Rezydualna depresja | Niepełna remisja depresji | „Jest lepiej, ale nadal czuję się przygnębiony/przygnębiona” | Ciągłość od pierwotnego epizodu | Objawy depresyjne utrzymują się |
Stępienie emocjonalne a anhedonia
- Anhedonia jest węziej definiowana jako utrata zdolności do odczuwania przyjemności lub zainteresowania aktywnościami, które wcześniej sprawiały radość, zazwyczaj w przebiegu depresji.
- Stępienie emocjonalne ma szerszy zakres — obejmuje obniżoną intensywność zarówno emocji pozytywnych, jak i negatywnych.
- Pacjent ze stępieniem emocjonalnym może mówić, że nie odczuwa silnie ani radości, ani smutku, podczas gdy pacjent z anhedonią przede wszystkim nie jest w stanie odczuwać radości, lecz może nadal doświadczać smutku lub frustracji [4]
Stępienie emocjonalne a apatia
- Mimo że niektóre badania używają zamiennie pojęć apatii i spłycenia afektu,
spłycenie afektu odnosi się do zmniejszonej ekspresji emocjonalnej lub odczuwania emocji, natomiast
apatia to brak motywacji, zainteresowania lub zaangażowania („obojętność”)
[8,9] - W przypadku spłycenia afektu pacjenci mogą zachowywać prawidłowy napęd do działania, jednak zgłaszają, że emocje wydają się stępione.
- W przypadku prawdziwej apatii inicjatywa i zainteresowanie aktywnościami są wyraźnie zmniejszone.
Depresja rezydualna a efekt leku
- W depresji rezydualnej stępiony afekt pacjenta wynika z utrzymującego się epizodu depresyjnego (pacjent nadal odczuwa przygnębienie, poczucie beznadziei lub lęk).
- Pacjenci często opisują spłycenie afektu wywołane przez leki przeciwdepresyjne jako jakościowo odmienny stan, który pojawia się lub nasila po rozpoczęciu leczenia
- Często utrzymuje się nawet wtedy, gdy inne osiowe objawy depresji, takie jak obniżony nastrój i poczucie winy, zaczynają ustępować [4]
- Istotną wskazówką jest czas wystąpienia objawów – jeśli zobojętnienie emocjonalne pojawiło się po tym, jak lek opanował objawy afektywne, spłycenie afektu jest prawdopodobnym rozpoznaniem.
- Spłycenie afektu wywołane lekami przeciwdepresyjnymi może występować nawet u pacjentów, u których depresja jest w remisji.
Rozpoznawanie AIEB
- Rutynowo oceniaj spłycenie afektu u wszystkich pacjentów przyjmujących serotoninergiczne leki przeciwdepresyjne.
- Proaktywna ocena jest niezbędna – nie czekaj, aż pacjenci zaczną zgłaszać „zobojętnienie”.
- Wielu pacjentów nie zgłasza tego objawu spontanicznie.
- Zachowaj szczególną czujność przy wyższych dawkach oraz przy współwystępujących zaburzeniach funkcji seksualnych [10,11]
Ustrukturyzowana ocena
-
Ogólne pytanie przesiewowe „Czy zauważył(a) Pan(i) jakąkolwiek zmianę w sposobie przeżywania emocji w porównaniu ze swoim zwykłym stanem?”
-
Pytania ukierunkowane [12]
- Różnicowanie z depresją: „Jak to zobojętnienie ma się do Pana(i) najgorszego epizodu depresji?”
- Ogólny afekt: „Czy zauważa Pan(i) zmiany w zakresie emocji pozytywnych (radość, ekscytacja) lub typowych reakcji emocjonalnych (złość, irytacja)?”
- Empatia i relacje: „Czy Pan(i) lub inne osoby zauważyły zmiany w sposobie reagowania na uczucia innych ludzi?”
- Związek czasowy: „Czy te objawy pojawiły się lub nasiliły po rozpoczęciu lub zwiększeniu dawki leku przeciwdepresyjnego? Czy ustępowały po odstawieniu leku lub zmniejszeniu dawki?”
-
Źródła informacji od osób trzecich
- Za zgodą pacjenta zapytaj bliskie mu osoby o mimikę, ton głosu i reakcje emocjonalne.
Narzędzia przesiewowe
- Oxford Depression Questionnaire (ODQ) – zwalidowana, wypełniana przez pacjenta skala zaprojektowana do oceny spłycenia afektu [3]
- Pozwala skwantyfikować nasilenie objawów i monitorować ich zmiany w czasie [13]
- Ułatwia ukierunkowaną rozmowę o najbardziej dotkniętych sferach emocjonalnych
Mechanizmy
Serotoninowa modulacja płata czołowego
- SSRI/SNRI zwiększają dostępność serotoniny w szczelinie synaptycznej, modulując obwody czołowo-limbiczne [6]
- Do kluczowych obszarów objętych tymi zmianami należą: kora przedczołowa (PFC), ciało migdałowate oraz ich wzajemne połączenia
- W depresji obwody te wykazują nadreaktywność na bodźce negatywne przy jednoczesnym stępieniu odpowiedzi na bodźce pozytywne
- Paradoks terapeutyczny: chociaż SSRI skutecznie „wygaszają” tę nadreaktywność, mogą jako niezamierzony efekt uboczny powodować uogólnione stępienie emocjonalne [14]
- Przewlekłe leczenie SSRI wywiera dwukierunkowy wpływ na obwody przetwarzania emocji
Hipoteza supresji dopaminy
- Układy serotoninergiczny i dopaminergiczny mózgu są ze sobą ściśle powiązane i często pozostają w odwrotnej zależności.
- Aktywacja receptora 5-HT2C może prowadzić do obniżenia aktywności dopaminy w szlakach mezolimbicznych (przetwarzanie nagród) i mezokortycznych (motywacja i funkcje wykonawcze) [16]
- Supresja dopaminergiczna prowadzi do:
- Zmniejszonej wrażliwości na nagrody
- Obniżonej motywacji i popędu
- Spłaszczenia emocjonalnego znaczenia bodźców
- Leki przeciwdepresyjne o działaniu nieserotoninergicznym, takie jak bupropion, wykazują znacznie niższy odsetek stępienia emocjonalnego, co wspiera tę hipotezę [5]
Model deficytu uczenia się przez wzmocnienie
- Badanie z 2023 roku wykazało, że SSRI swoiście upośledzają probabilistyczne uczenie się przez odwrócenie [10]
- Definicja: zdolność do adaptacji zachowania w przypadku zmiany warunków nagrody/kary
- Proces ten leży u podstaw uczenia się na podstawie doświadczeń emocjonalnych i modyfikowania własnych reakcji
- Badani potrafili intelektualnie przetworzyć konsekwencje, lecz nie byli w stanie odczuć ich emocjonalnego wymiaru
- Zmniejszona wrażliwość na wzmocnienie korelowała z:
- Stępieniem emocjonalnym: osłabionym odczuwaniem przyjemności z nagród społecznych i środowiskowych
- Dysfunkcją seksualną: obniżoną odpowiedzią na bodźce seksualne (trudności z osiągnięciem orgazmu)
- Implikacje kliniczne:
- Po rozpoznaniu stępienia emocjonalnego lub dysfunkcji seksualnej należy rutynowo weryfikować obecność drugiego z tych objawów
Porównanie: leki przeciwdepresyjne o wyższym i niższym ryzyku
- Całokształt dostępnych danych wskazuje, że silne leki serotoninergiczne (SSRI/SNRI) wykazują najwyższy sygnał ryzyka wywołanego antydepresantami stępienia emocjonalnego (AIEB), podczas gdy leki nieserotoninergiczne i niektóre leki multimodalne charakteryzują się niższym sygnałem ryzyka.
- Szacunki te pochodzą przede wszystkim z ankiet dotyczących działań niepożądanych oraz badań obserwacyjnych z niejednorodnymi miarami wynikowymi i znaczącym udziałem samooceny, co ogranicza możliwość precyzyjnego porównywania poszczególnych leków [8]
- Luki w danych: dla kilku leków (TCA, MAOI, wilazodon, wortioksetyna, mirtazapina) brakuje porównawczych danych długoterminowych, co uniemożliwia wyciąganie jednoznacznych wniosków.
Tabela 1: Porównawcze ryzyko stępienia emocjonalnego w poszczególnych klasach leków przeciwdepresyjnych
| Klasa leku przeciwdepresyjnego | Poziom ryzyka | Uwagi kliniczne | Podstawa dowodowa (rodzaj/jakość) |
|---|---|---|---|
| SSRI (fluoksetyna, sertralina, escytalopram, paroksetyna) | Wysokie | Raportowane w 20–92 %; w większości serii 40–60 % [8,17] Niektóre analizy wskazują na wzrost ≤6 % po leczeniu ostrej fazy i utrzymywanie się objawów u 20–25 % podgrup [18] |
Opisy/serie przypadków + ankiety/badania obserwacyjne [5,19–22] |
| SNRI (wenlafaksyna, duloksetyna) | Wysokie | Ogółem 5,8–50 % [8]; niektóre ankiety donoszą o wyższych odsetkach dla duloksetyny [5] | Opisy przypadków + ankiety internetowe/obserwacyjne [5,23,24] |
| TCA (amitryptylina, klomipramina) | Umiarkowane | Ograniczone dane (≈30–50 %); możliwie wyższe w przypadku TCA o działaniu serotoninergicznym (np. klomipraminy) [5] | Skąpe/pośrednie dane porównawcze; reprezentacja w mieszanych ankietach; ograniczone wyniki AIEB swoiste dla klasy i bezpośrednio porównawcze [8,20] |
| Multimodalne (wilazodon, wortioksetyna) | Niskie | Wortioksetyna: poprawa po zamianie z SSRI/SNRI w otwartych kohortach [25,26] Wilazodon: teoretycznie niższe ryzyko (częściowy agonizm wobec 5-HT1A); ograniczone dane porównawcze [27,28] |
Ankieta internetowa wykazała niższy poziom „emocjonalnego odrętwienia” dla wilazodonu/wortioksetyny w porównaniu z escytalopramem/duloksetyną [23]; dane z otwartych badań zamiany dla wortioksetyny [25,26]; analiza wtórna randomizowanego badania augmentacji [13] |
| Bupropion (NDRI) | Niskie | Niższy sygnał AIEB w porównaniu z SRI (ankiety/obserwacyjne; niektóre doniesienia ≈33 %) [5,8,17] | Ankiety/obserwacyjne; ograniczone dane kontrolowane [8] |
| Agomelatyna (agonista MT1/MT2; antagonista 5-HT2C) | Niskie | Doniesienia porównawcze sugerują mniejsze stępienie w porównaniu z SSRI [6,8] | Jedno podwójnie zaślepione RCT: RCT agomelatyna vs escytalopram z mniejszą liczbą skarg na „brak intensywności emocjonalnej” w grupie agomelatyny [29]; badanie przetwarzania afektywnego u zdrowych ochotników [30] |
| Mirtazapina (NaSSA; antagonista α₂; blokada 5-HT2/5-HT3) | Niskie? | Mechanizm nieserotoninergiczny; teoretycznie niższe ryzyko; wczesne efekty przetwarzania emocjonalnego u ludzi zgodne z zachowaniem pozytywnego afektu [31] | Sygnały mechanistyczne i pośrednie kliniczne [31]; udział w mieszanych ankietach/seriach bez wyraźnego nadmiarowego sygnału AIEB [8] |
| MAOI (fenelzyna, tranylcypromina) | Niejasne | Brak solidnych danych ilościowych; mechanizm działania (↑DA/NE) sugeruje potencjalnie niższe ryzyko | Doświadczenie mechanistyczne/kliniczne; brak skwantyfikowanych danych AIEB swoistych dla klasy [8] |
- Kluczowe wnioski kliniczne
- Najwyższy sygnał: SSRI/SNRI. Gdy zachowanie reaktywności emocjonalnej jest priorytetem, należy rozważyć opcje nieserotoninergiczne lub multimodalne.
- Opcje o niższym sygnale: bupropion i agomelatyna stanowią zasadne rozważania; wortioksetyna może poprawiać AIEB po zamianie SSRI/SNRI na podstawie danych z badań otwartych [25,26] oraz wtórnej analizy randomizowanej [13]
- Zastrzeżenia: porównania odsetków między badaniami są ograniczone przez niejednorodność metod pomiaru i oparcie na samoocenie; dla kilku klas nadal brakuje odpowiednich danych bezpośrednio porównawczych i długoterminowych.
Strategie postępowania
- Celem jest przywrócenie pacjentowi pełni życia emocjonalnego przy jednoczesnym utrzymaniu kontroli nad nastrojem i lękiem.
- Systematyczne, stopniowe podejście optymalizuje wyniki leczenia i minimalizuje zakłócenia terapii.
Strategie pierwszego rzutu
Redukcja dawki
- Uzasadnienie: AIEB wydaje się zależne od dawki i często jest odwracalne [6,32]
- W niejednoznacznych przypadkach, gdy trudno określić, czy objawy stanowią resztkową depresję czy działanie niepożądane leku, jeden z protokołów sugeruje możliwość krótkotrwałego zwiększenia dawki – jeśli spłycenie emocjonalne nasila się, potwierdza to etiologię polekową i przemawia za kolejną redukcją dawki [8]
- Wdrożenie:
- Zmniejszyć aktualną dawkę leku przeciwdepresyjnego o 25–50 %, dokonując ponownej oceny co 2–4 tygodnie pod kątem zmian w nasileniu spłycenia emocjonalnego i nastroju
- Należy wziąć pod uwagę, że pacjenci przyjmujący już niskie dawki (np. sertralina 50 mg/dobę) mogą wymagać zmiany leku, a nie dalszej redukcji dawki, aby uniknąć poziomów subterapeutycznych
- Monitorowanie: ścisły nadzór nad nastrojem – w przypadku pojawienia się oznak nawrotu może być konieczna korekta dawki w celu zapobiegania nawrotowi ChAD
- Choć redukcja dawki jest zalecana w przeglądach systematycznych i opiniach ekspertów jako strategia pierwszego wyboru, brakuje jej solidnego potwierdzenia w RCT specyficznie w odniesieniu do spłycenia emocjonalnego [8]
Strategia czujnego wyczekiwania
- Uzasadnienie: niektóre działania niepożądane SSRI zmniejszają się z upływem czasu; AIEB może wykazywać spontaniczną poprawę we wczesnych fazach leczenia [33,34]
- Wskazana, gdy: wczesna faza leczenia (pierwsze 4–6 tygodni), łagodne objawy, brak upośledzenia funkcjonowania, preferencja pacjenta dla zachowawczego postępowania.
- Czas trwania: 2–4 tygodnie z ścisłym monitorowaniem.
- Należy monitorować, czy spłycenie emocjonalne nie utrzymuje się bez reakcji terapeutycznej lub nie powoduje upośledzenia funkcjonowania.
Strategie zamiany leku
- Cel: zamiana leku ma na celu znalezienie leku przeciwdepresyjnego o mechanizmie działania mniej skłonnym do tępienia emocji.
- Dowody przemawiające za konkretną zamianą są ograniczone (głównie opisy przypadków lub badania otwarte) [6,8], dlatego wybór musi być zindywidualizowany.
- Przy zamianie leku należy stosować odpowiednie strategie krzyżowego odstawiania lub okresu wypłukiwania, aby zminimalizować ryzyko objawów odstawiennych lub destabilizacji nastroju.
Bupropion
- Niski odsetek AIEB (33 %) wśród leków przeciwdepresyjnych w danych z badań ankietowych [5]
- „Bardzo niewiele doniesień” w badaniach jakościowych dotyczących spłycenia emocjonalnego w porównaniu z lekami serotoninergicznymi [17]
- Mechanizm działania bupropionu
(hamowanie wychwytu zwrotnego NE/DA; brak bezpośredniego efektu serotoninergicznego) może zachowywać lub nasilać motywację i zaangażowanie emocjonalne. - Zalety kliniczne:
- Dotyczy zarówno spłycenia emocjonalnego, jak i dysfunkcji seksualnych
- Utrzymuje silną skuteczność przeciwdepresyjną
- Może zwiększać energię i motywację
- Uwagi: przeciwwskazany w napadach drgawkowych i zaburzeniach odżywiania; może nasilać lęk/bezsenność – należy monitorować i miareczkować dawkę.
Wortioksetyna
- Badania otwarte wskazują, że wortioksetyna może
poprawiać polekowe spłycenie emocjonalne:- Istotną poprawę spłycenia emocjonalnego po zamianie leku odnotowano w otwartym badaniu klinicznym (n=143) [25]
- U około 70 % pacjentów spłycenie emocjonalne ustąpiło po 8 tygodniach stosowania wortioksetyny [26]
- W badaniu PREDDICT wortioksetyna była związana z redukcją łącznego wyniku ODQ i wyników podskali po 8 tygodniach, utrzymującą się podczas wizyt kontrolnych po 3 i 6 miesiącach; augmentacja celekoksybem nie przyniosła dodatkowych korzyści [13]
- Ograniczenia: badania pochodzą z badań bez grupy kontrolnej z placebo – niektóre finansowane przez producenta – co stwarza ryzyko błędu systematycznego. Wyniki badania PREDDICT pochodzą z analizy wtórnej i nie były zaprojektowane w celu oceny AIEB jako pierwszorzędowego punktu końcowego.
- Konieczne są wysokiej jakości niezależne randomizowane badania kontrolowane.
- Dawkowanie: 10–20 mg na dobę, przy czym wielu pacjentów wymaga 20 mg dla uzyskania optymalnej odpowiedzi [26]
- Czynnikami ograniczającymi mogą być koszt i dostępność, gdyż wortioksetyna może być droższa
Inne leki przeciwdepresyjne (rozważania mechanistyczne)
- Hipoteza mechanistyczna: niektórzy badacze sugerują, że leki o odmiennych mechanizmach działania – takie jak reboksetyna, mirtazapina lub agomelatyna – mogą selektywnie modyfikować czynniki biologiczne leżące u podstaw przetwarzania radości i smutku przy jednoczesnym zachowaniu innych reakcji emocjonalnych [30,31]
- Hipoteza ta wymaga jednak dalszych badań i solidnej walidacji klinicznej, zanim będzie można wyciągnąć ostateczne wnioski.
- Należy rozważyć mechanistyczną zamianę na lek przeciwdepresyjny nasilający wychwyt zwrotny noradrenaliny/dopaminy, a nie serotoniny [8]
- Mimo ograniczonych dowodów, alternatywami mogą być mirtazapina (blokująca receptory 5-HT2C i zwiększająca stężenie noradrenaliny) lub agomelatyna (zwiększająca uwalnianie dopaminy poprzez blokadę 5-HT2C) [29,35]
- W przypadku mirtazapiny należy zaznaczyć, że brakuje bezpośrednich dowodów klinicznych dotyczących specyficznie odwracania spłycenia emocjonalnego związanego z SSRI; uzasadnienie teoretyczne opiera się na jej farmakologii – antagonizmie wobec receptorów α₂ w połączeniu z blokadą receptorów 5‑HT₂A/₂C
Zmiana leku w obrębie klasy SSRI/SNRI
- Zazwyczaj mało skuteczna i niezalecana, gdy docelowym objawem jest AIEB [36]
- Choć niekiedy bywa skuteczna w przypadku innych działań niepożądanych ze względu na idiosynkratyczne reakcje pacjenta, jest mało prawdopodobne, aby wyeliminowała stępienie emocjonalne, gdyż leżący u jego podstaw mechanizm serotoninergiczny pozostaje niezmieniony [8]
- U pacjentów leczonych SSRI z AIEB zamiana na duloksetynę (SNRI) nie okazała się skuteczniejsza od zamiany na escytalopram (SSRI) [36]
- Należy ją rezerwować dla przypadków, w których o zmianie decydują inne czynniki (np. interakcje lekowe, wcześniejsza odpowiedź na leczenie, tolerancja, wymagania formularzowe)
Strategie augmentacji
- Bupropion
- Bupropion w małej dawce (np. 150 mg/dobę w postaci o przedłużonym uwalnianiu) dodany do SSRI/SNRI stanowi powszechnie stosowaną strategię w leczeniu stępienia emocjonalnego i dysfunkcji seksualnych [8]
- Choć dowody na skuteczność augmentacji w ogólnym leczeniu depresji są niejednoznaczne [37], w tym przypadku celem jest łagodzenie działań niepożądanych (dopaminergiczne „antidotum”)
- Przeciwdziała indukowanemu przez serotoninę hamowaniu dopaminy w szlakach nagrody
- Korzyści:
- Może umożliwić redukcję dawki SSRI/SNRI
- Adresuje zarówno stępienie emocjonalne, jak i dysfunkcje seksualne
- Dobrze udokumentowany profil bezpieczeństwa w terapii skojarzonej
- Stymulanty lub agoniści dopaminy:
- Metylofenidat w małej dawce lub bromokryptyna (np. 2,5 mg/dobę) były opisywane w wybranych przypadkach [38]
- To podejście bezpośrednio celuje w hipotezę hamowania dopaminy, lecz należy je stosować ostrożnie, z monitorowaniem w kierunku bezsenności lub pobudzenia
- Neuroleptyki w małych dawkach
- Zasadniczo niezalecane ze względu na niekorzystny stosunek ryzyka do korzyści w przypadku działania niepożądanego wpływającego na jakość życia
- Ograniczone dowody:
- Mechanizm: antagonizm wobec receptorów 5-HT2A/2C z modulacją dopaminergiczną może przywracać równowagę efektów neuroprzekaźnikowych
- Zastrzeżenia dotyczące stosunku ryzyka do korzyści: istotne ryzyko (przyrost masy ciała, zespół metaboliczny, sedacja) często przeważa nad korzyściami w przypadku działania niepożądanego wpływającego na jakość życia
Metody niefarmakologiczne
- Psychoedukacja i informowanie rodziny:
- Należy wyjaśnić, że AIEB jest związane ze stosowanym lekiem, a nie z obojętnością pacjenta; błędna interpretacja może zaburzać relacje interpersonalne i stosowanie się do zaleceń terapeutycznych [4]
- Aktywacja behawioralna:
- Utrzymywanie zaangażowania w znaczące aktywności pomimo zmniejszonej zdolności do odczuwania przyjemności; planowanie wcześniej lubianych zajęć, nawet jeśli „iskra” jest przytłumiona [41]
Monitorowanie i obserwacja
- Narzędzie: ODQ do monitorowania AIEB [42].
- Harmonogram:
- Ponowna ocena 2–4 tygodnie po zastosowanej interwencji
- Monitorowanie miesięczne do czasu ustąpienia objawów
- Równoległe badanie przesiewowe w kierunku dysfunkcji seksualnych ze względu na 80 % korelację [11]
Piśmiennictwo
1. Marazziti, D., Mucci, F., Tripodi, B., Carbone, M. G., Muscarella, A., Falaschi, V., & Baroni, S. (n.d.). Emotional Blunting, Cognitive Impairment, Bone Fractures, and Bleeding as Possible Side Effects of Long-Term Use of SSRIs. Clinical Neuropsychiatry, 16(2), 75–85. Retrieved July 10, 2025, from.
2. Szmulewicz, A., Samamé, C., Caravotta, P., Martino, D. J., Igoa, A., Hidalgo-Mazzei, D., Colom, F., & Strejilevich, S. A. (2016). Behavioral and emotional adverse events of drugs frequently used in the treatment of bipolar disorders: Clinical and theoretical implications. International Journal of Bipolar Disorders, 4, 6.
3. Price, J., Cole, V., Doll, H., & Goodwin, G. M. (2012). The Oxford Questionnaire on the Emotional Side-effects of Antidepressants (OQuESA): Development, validity, reliability and sensitivity to change. Journal of Affective Disorders, 140(1), 66–74.
4. Price, J., Cole, V., & Goodwin, G. M. (2009). Emotional side-effects of selective serotonin reuptake inhibitors: Qualitative study. The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science, 195(3), 211–217.
5. Goodwin, G. M., Price, J., De Bodinat, C., & Laredo, J. (2017). Emotional blunting with antidepressant treatments: A survey among depressed patients. Journal of Affective Disorders, 221, 31–35.
6. Ma, H., Cai, M., & Wang, H. (2021). Emotional Blunting in Patients With Major Depressive Disorder: A Brief Non-systematic Review of Current Research. Frontiers in Psychiatry, 12.
7. Christensen, M. C., Ren, H., & Fagiolini, A. (2022). Emotional blunting in patients with depression. Part IV: Differences between patient and physician perceptions. Annals of General Psychiatry, 21(1), 22.
8. Masdrakis, V. G., Markianos, M., & Baldwin, D. S. (2023). Apathy associated with antidepressant drugs: A systematic review. Acta Neuropsychiatrica, 35(4), 189–204.
9. Barnhart, W. J., Makela, E. H., & Latocha, M. J. (2004). SSRI-induced apathy syndrome: A clinical review. Journal of Psychiatric Practice, 10(3), 196–199.
10. Langley, C., Armand, S., Luo, Q., Savulich, G., Segerberg, T., Søndergaard, A., Pedersen, E. B., Svart, N., Overgaard-Hansen, O., Johansen, A., Borgsted, C., Cardinal, R. N., Robbins, T. W., Stenbæk, D. S., Knudsen, G. M., & Sahakian, B. J. (2023). Chronic escitalopram in healthy volunteers has specific effects on reinforcement sensitivity: A double-blind, placebo-controlled semi-randomised study. Neuropsychopharmacology, 48(4), 664–670.
11. Opbroek, A., Delgado, P. L., Laukes, C., McGahuey, C., Katsanis, J., Moreno, F. A., & Manber, R. (2002). Emotional blunting associated with SSRI-induced sexual dysfunction. Do SSRIs inhibit emotional responses?. The International Journal of Neuropsychopharmacology, 5(2), 147–151.
12. Emotional blunting/ flattening (numbing, dulling, indifference). (n.d.). Simple; Practical Mental Health. Retrieved August 9, 2025, from.
13. Sampson, E., Kavakbasi, E., Mills, N. T., Hori, H., Schubert, K. O., Fourrier, C., & Baune, B. T. (2024). Emotional Blunting in Depression in the PREDDICT Clinical Trial: Inflammation-Stratified Augmentation of Vortioxetine With Celecoxib. International Journal of Neuropsychopharmacology, 27(3), pyad066.
14. McCabe, C., Mishor, Z., Cowen, P. J., & Harmer, C. J. (2010). Diminished Neural Processing of Aversive and Rewarding Stimuli During Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Treatment. Biological Psychiatry, 67(5), 439–445.
15. Chen, C.-H., Suckling, J., Ooi, C., Fu, C. H. Y., Williams, S. C. R., Walsh, N. D., Mitterschiffthaler, M. T., Pich, E. M., & Bullmore, E. (2008). Functional Coupling of the Amygdala in Depressed Patients Treated with Antidepressant Medication. Neuropsychopharmacology, 33(8), 1909–1918.
16. Demireva, E. Y., Suri, D., Morelli, E., Mahadevia, D., Chuhma, N., Teixeira, C. M., Ziolkowski, A., Hersh, M., Fifer, J., Bagchi, S., Chemiakine, A., Moore, H., Gingrich, J. A., Balsam, P., Rayport, S., & Ansorge, M. S. (2020). 5-HT2C receptor blockade reverses SSRI-associated basal ganglia dysfunction and potentiates therapeutic efficacy. Molecular Psychiatry, 25(12), 3304–3321.
17. Camino, S., Strejilevich, S. A., Godoy, A., Smith, J., & Szmulewicz, A. (2023). Are all antidepressants the same? The consumer has a point. Psychological Medicine, 53(9), 4004–4011.
18. Peters, E. M., Balbuena, L., & Lodhi, R. J. (2022). Emotional blunting with bupropion and serotonin reuptake inhibitors in three randomized controlled trials for acute major depressive disorder. Journal of Affective Disorders, 318, 29–32.
19. Wongpakaran, N., van Reekum, R., Wongpakaran, T., & Clarke, D. (2007). Selective serotonin reuptake inhibitor use associates with apathy among depressed elderly: A case-control study. Annals of General Psychiatry, 6, 7.
20. van Geffen, E. C. G., van der Wal, S. W., van Hulten, R., de Groot, M. C. H., Egberts, A. C. G., & Heerdink, E. R. (2007). Evaluation of patients’ experiences with antidepressants reported by means of a medicine reporting system. European Journal of Clinical Pharmacology, 63(12), 1193–1199.
21. Read, J., Cartwright, C., & Gibson, K. (2014). Adverse emotional and interpersonal effects reported by 1829 New Zealanders while taking antidepressants. Psychiatry Research, 216(1), 67–73.
22. Read, J., & Williams, J. (2018). Adverse Effects of Antidepressants Reported by a Large International Cohort: Emotional Blunting, Suicidality, and Withdrawal Effects. Current Drug Safety, 13(3), 176–186.
23. Hughes, S., Lacasse, J., Fuller, R. R., & Spaulding-Givens, J. (2017). Adverse effects and treatment satisfaction among online users of four antidepressants. Psychiatry Research, 255, 78–86.
24. Sato, S., Sodeyama, N., Matsuzaki, A., & Shiratori, Y. (2020). Apathy symptoms induced by low‐dose venlafaxine: Two cases. Neuropsychopharmacology Reports, 40(2), 196–197.
25. Fagiolini, A., Florea, I., Loft, H., & Christensen, M. C. (2021). Effectiveness of Vortioxetine on Emotional Blunting in Patients with Major Depressive Disorder with inadequate response to SSRI/SNRI treatment. Journal of Affective Disorders, 283, 472–479.
26. Christensen, M. C., Canellas, F., Loft, H., & Montejo, Á. L. (2024). Effectiveness of Vortioxetine for the Treatment of Emotional Blunting in Patients with Major Depressive Disorder Experiencing Inadequate Response to SSRI/SNRI Monotherapy in Spain: Results from the COMPLETE Study. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 20, 1475–1489.
27. Hughes, J. R., Stead, L. F., Hartmann‐Boyce, J., Cahill, K., & Lancaster, T. (2014). Antidepressants for smoking cessation. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014(1), CD000031.
28. Kalenderoglou, I. E., Nygaard, A., Vogt, C. D., Turaev, A., Pape, T., Adams, N. B. P., Newman, A. H., & Loland, C. J. (2025). Structural basis of vilazodone dual binding mode to the serotonin transporter. Research Square, rs.3.rs–5671197.
29. Corruble, E., de Bodinat, C., Belaïdi, C., Goodwin, G. M., & on behalf of the agomelatine study group. (2013). Efficacy of agomelatine and escitalopram on depression, subjective sleep and emotional experiences in patients with major depressive disorder: A 24-wk randomized, controlled, double-blind trial. International Journal of Neuropsychopharmacology, 16(10), 2219–2234.
30. Harmer, C. J., de Bodinat, C., Dawson, G. R., Dourish, C. T., Waldenmaier, L., Adams, S., Cowen, P. J., & Goodwin, G. M. (2011). Agomelatine facilitates positive versus negative affective processing in healthy volunteer models. Journal of Psychopharmacology (Oxford, England), 25(9), 1159–1167.
31. Arnone, D., Horder, J., Cowen, P. J., & Harmer, C. J. (2009). Early effects of mirtazapine on emotional processing. Psychopharmacology, 203(4), 685–691.
32. Kodela, S., & Venkata, P. D. (2010). Antidepressant induced apathy responsive to dose reduction. Psychopharmacology Bulletin, 43(4), 76–79.
33. Pascal Sienaert, M. D. (2014). Managing the Adverse Effects of Antidepressants. 31.
34. Christensen, M. C., Ren, H., & Fagiolini, A. (2022). Emotional blunting in patients with depression. Part I: Clinical characteristics. Annals of General Psychiatry, 21, 10.
35. Demyttenaere, K., Corruble, E., Hale, A., Quera-Salva, M.-A., Picarel-Blanchot, F., & Kasper, S. (2013). A pooled analysis of six month comparative efficacy and tolerability in four randomized clinical trials: Agomelatine versus escitalopram, fluoxetine, and sertraline. CNS Spectrums, 18(3), 163–170.
36. Raskin, J., George, T., Granger, R. E., Hussain, N., Zhao, G. W., & Marangell, L. B. (2012). Apathy in currently nondepressed patients treated with a SSRI for a major depressive episode: Outcomes following randomized switch to either duloxetine or escitalopram. Journal of Psychiatric Research, 46(5), 667–674.
37. Henssler, J., Alexander, D., Schwarzer, G., Bschor, T., & Baethge, C. (2022). Combining Antidepressants vs Antidepressant Monotherapy for Treatment of Patients With Acute Depression: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry, 79(4), 300–312.
38. Schatzberg, A. F. (2019). Schatzberg’s manual of clinical psychopharmacology (Ninth edition.). American Psychiatric Association Publishing.
39. Marangell, L. B., Johnson, C. R., Kertz, B., Zboyan, H. A., & Martinez, J. M. (2002). Olanzapine in the treatment of apathy in previously depressed participants maintained with selective serotonin reuptake inhibitors: An open-label, flexible-dose study. The Journal of Clinical Psychiatry, 63(5), 391–395.
40. Monga, V., & Padala, P. R. (2015). Aripiprazole for Treatment of Apathy. Innovations in Clinical Neuroscience, 12(9–10), 33–36.
41. Jung, M., & Han, K.-M. (2024). Behavioral Activation and Brain Network Changes in Depression. Journal of Clinical Neurology, 20(4), 362–377.
42. Christensen, M. C., Fagiolini, A., Florea, I., Loft, H., Cuomo, A., & Goodwin, G. M. (2021). Validation of the Oxford Depression Questionnaire: Sensitivity to change, minimal clinically important difference, and response threshold for the assessment of emotional blunting. Journal of Affective Disorders, 294, 924–931.
